癌癥是當(dāng)前威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類治療癌癥的技術(shù)也在不斷地進步，微創(chuàng)冷凍技術(shù)已成為腫瘤現(xiàn)代治療的重要組成部分。目前已廣泛應(yīng)用于皮膚科、婦科、泌尿科、神經(jīng)科、肺內(nèi)科、心血管科以及腫瘤科等多項外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。冷凍的護理也隨著逐步發(fā)展和不斷地完善。
冷凍微創(chuàng)手術(shù)、麻醉及疾病本省的刺激可通過一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起人體生理功能的紊亂和不同程度的心理壓力，從而消弱機體的防御能力和對手術(shù)的耐受力，直接影響冷凍術(shù)預(yù)后，故手術(shù)期護理極為重要。圍手術(shù)期護理旨在加強術(shù)前至術(shù)后整個診冶期間病人的身心護理，通過全面評估，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，并采取有效措施維護機體功能，提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促使病人康復(fù)。結(jié)合臨床講述術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥的防治和護理。
一、冷凍治療前的護理
完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要條件。根據(jù)疾病種類、時限性及性質(zhì)，手術(shù)的類型大致分為二類：即限期手術(shù)和擇期手術(shù)。手術(shù)前護理的重點是在全面評估的基礎(chǔ)上，做好必需的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正病人存在及潛在的生理、心理問題，加強健康指導(dǎo)，提高病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，使手術(shù)的危險性減至最低限度。
（一）護理評估
1. 健康史和相關(guān)因素
了解病人一般情況、既往健康狀況，尤其注意與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史和藥物應(yīng)用情況及過敏史、手術(shù)史、家族史、遺傳病史和女性病人生育史等。既往有無高血壓、糖尿病及心臟病等，初步判斷其手術(shù)耐受性。
l 年齡：嬰幼兒對手術(shù)的耐受力較差、危險大，手術(shù)時容易并發(fā)誤吸、呼吸道不暢、藥物及液體過量等。老年人器官功能衰退、代謝調(diào)節(jié)和組織愈合能力差，常伴有心血管疾病等，易發(fā)生代謝紊亂、休克和切口或穿刺點愈合不良；男性老年病人常因前列腺肥大而易致術(shù)后尿潴留和尿路感染等。
l 藥物治療史：了解有無服用與手術(shù)有關(guān)的藥物。
2. 身體狀況
通過仔細(xì)詢問病人主訴和全面體格檢查，評估生命體征和主要體征；了解主要各主要內(nèi)臟器官功能情況，有無心、肺、肝及腎等器官功能不全，有無營養(yǎng)不良、肥胖，有無水、電解質(zhì)失衡等高危因素，評估手術(shù)的安全性。
l 各系統(tǒng)狀況和高危因素的評估。
l 輔助檢查：了解各項實驗室檢查結(jié)果，如血、尿、糞三大常規(guī)和血生化檢查結(jié)果，了解X線、B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，以及心電圖、內(nèi)鏡檢查報告和其他特殊檢查的結(jié)果，以助判斷病情、預(yù)后及完善術(shù)前檢查。
l 評估病人對手術(shù)的耐受能力：
- 耐受良好
病人全身情況良好，無重要內(nèi)臟器官功能損害，腫瘤疾病對全身影響較小，手術(shù)的安全性較大，術(shù)前一般性準(zhǔn)備。
- 耐受不良
病人全身情況不良，重要內(nèi)臟器官功能損害較嚴(yán)重，腫瘤影響程度廣泛，冷凍術(shù)損害大，手術(shù)的安全性小，術(shù)前必須充分準(zhǔn)備，手術(shù)危險性很大者，應(yīng)盡量選用冷凍術(shù)范圍小的術(shù)式或分二期手術(shù)。
3. 心理和社會支持狀況
冷凍術(shù)對于病人而言既能解除病痛，又是創(chuàng)傷的經(jīng)歷，易產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，冷凍治療是一項新興的技術(shù)，對其治療方法不了解，心理負(fù)擔(dān)大，既抱有希望、又有緊張恐懼的心理。護士應(yīng)善于疏導(dǎo)其不良心態(tài)，積極主動地向病人及其家屬介紹冷凍的原理、治療方法、過程及目的，也可以由治療效果好的病人向病人介紹、說明治療過程中無痛苦、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。爭取病人及家屬的理解與配合，消除治療的畏懼心理。評估腫瘤病人的常見心理反應(yīng)，識別并判斷其所處的心理形態(tài)，有利于及時提供有效的心理護理。
（二）常見護理診斷/問題
l 焦慮和恐懼 與罹患腫瘤、接受麻醉和手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高等有關(guān)。
l 知識缺乏：缺乏與手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識及術(shù)前準(zhǔn)備知識。
l 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與患腫瘤后攝入不足、機體分解代謝增強等有關(guān)。
l 體液不足 與腫瘤所致體液丟失、液體量攝入不足或體液在體內(nèi)分布轉(zhuǎn)移等有關(guān)。
l 睡眠形態(tài)紊亂 與腫瘤導(dǎo)致的不適、環(huán)境改變和擔(dān)憂等有關(guān)。
l 有感染的危險 與機體抵抗力低下、營養(yǎng)不良、糖尿病或肥胖等有關(guān)。
（三）護理目標(biāo)
l 病人情緒平穩(wěn)、心理狀態(tài)穩(wěn)定，能配合各項檢查和治療。
l 病人對腫瘤治療的認(rèn)識提高，能說出與所患腫瘤相關(guān)的因素、知識和相關(guān)治療的配合要點。
l 病人營養(yǎng)狀態(tài)得以維持，無明顯體重下降，營養(yǎng)素攝入充分。
l 病人體液得以維持平衡、無水、電解質(zhì)失衡或酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)，各主要器官灌注良好，能發(fā)揮正常生理功能，機體處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。
l 病人每晚能安靜入睡，保證每天有8小時左右睡眼時間。
l 病人未發(fā)生感染或感染有效控制。
（四）護理措施
1. 有效緩解焦慮
針對產(chǎn)生焦慮、恐懼及情緒不穩(wěn)等心理反應(yīng)的原因，予以正確引導(dǎo)和及時糾正異常的心理變化。
l 入院宣教：熱情主動的入院接待可使病人盡快適應(yīng)病人角色。和藹親切的態(tài)度、周到禮貌的語言可使病人感受到關(guān)心和尊重，產(chǎn)生信任，有利于其充分表達(dá)情感，減輕負(fù)性情緒的影響，從而正視現(xiàn)實，以積極的心態(tài)接受手術(shù)。具體內(nèi)容包括：
- 介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)師和護士。
- 介紹病人結(jié)識同類手術(shù)康復(fù)者，使病人通過后者的現(xiàn)身說法體會成功的經(jīng)驗。
- 以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任。
- 與病人溝通，了解引起焦慮、恐懼的原因，盡量滿足其合理要求。
- 幫助其安排好住院后生活及適當(dāng)?shù)男菹ⅲ瑠蕵罚稚⒆⒁饬Γ瑴p輕害怕和孤獨感。
- 指導(dǎo)病人運用合適的放松方法，如深呼吸、散步、聽音樂及放松療法等。
l 術(shù)前宣教：根據(jù)病人的年齡、文化程度及宗教等特點，結(jié)合其病情，利用圖片資料，宣傳手冊、錄音、錄像或小講課等多種形式進行術(shù)前宣教，不僅有利于糾正病人對自身疾病的錯誤認(rèn)識，提高其健康意識，而且能使病人對自身將經(jīng)歷的一系列治療過程有所了解，減少恐慌，主動配合護理措施的實施，提高參與護理活動的自覺性。術(shù)前宣教可與麻醉師及手術(shù)室護理人員的術(shù)前訪視病人相結(jié)合，內(nèi)容包括：
- 介紹手術(shù)室環(huán)境、主要儀器及用途。
- 講解麻醉方式、麻醉后可能發(fā)生的反應(yīng)及注意事項。
- 解釋術(shù)前處理的程序、意義，冷凍術(shù)治療的目的和主要過程、可能的不適等。
- 介紹術(shù)后可能留置的各類引流管及目的和意義。
- 介紹術(shù)前和術(shù)后的常規(guī)護理。
2. 提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識和準(zhǔn)備。
l 對擬接受大、中手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作好血型和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的全血、血細(xì)胞或血漿。術(shù)前準(zhǔn)備期間應(yīng)同時加強病情觀察和生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常并給予積極的對癥處理。
l 呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備：對有吸煙習(xí)慣者，術(shù)前2周停止吸煙，防止呼吸道分泌物過多，影響呼吸道通暢。鼓勵病人術(shù)前練習(xí)并掌握深呼吸運動、有效咳嗽和排痰等方法，使痰順利排出。指導(dǎo)胸部手術(shù)者進行腹式呼吸的訓(xùn)練，腹部手術(shù)者進行胸式呼吸的訓(xùn)練。根據(jù)患者病情不同，適當(dāng)患者的活動，鼓勵患者臥床休息，注意冷暖，防止上呼吸道感染。已有呼吸道感染等疾病者，給予有效的治療。
l 心血管系統(tǒng)的準(zhǔn)備：心血管疾病可直接影響病人對手術(shù)的耐受力，故對伴有心血管疾病者應(yīng)經(jīng)內(nèi)科治療控制原發(fā)病，加強對心臟功能的監(jiān)護。血壓在160/100mmHg以下者不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過高的病人術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術(shù)。心力衰竭病人應(yīng)在病情控制3~4周后再考慮冷凍術(shù)。急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)不宜施行擇期手術(shù)，6個月以上無心絞痛發(fā)作者可在嚴(yán)格監(jiān)護下手術(shù)。
l 消化系統(tǒng)的準(zhǔn)備：成人術(shù)前12小時開始禁食、術(shù)前4小時開始禁飲水，以防麻醉或術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。胃腸道手術(shù)病人術(shù)前1~2天進食少渣食物；非腸道手術(shù)病人術(shù)前一般不限制飲食種類。一般性手術(shù)的病人，督促其術(shù)前晚排便，必要時使用開塞露或用0.1%~0.2%肥皂水灌腸等促使殘留糞便的排出，以防麻醉后肛門括約肌松馳，糞便排出，增加污染的機會。
l 改善和維持肝、腎功能：冷凍術(shù)創(chuàng)傷和麻醉都將加重肝、腎的負(fù)荷。術(shù)前做好各項肝、腎功能檢查，了解肝、腎功能損害程度，損害程度愈重，手術(shù)耐受力愈差。患有活動性肝炎的病人或肝功能嚴(yán)重受損并表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、腹水或黃疸的病人，除急癥外一般不宜手術(shù)。因此，對此類病人需對癥處理，減少肝、腎負(fù)荷，最大程度地改善肝、腎功能，提高病人對手術(shù)的耐受能力。
l 糾正異常的出、凝血功能：術(shù)前常規(guī)檢查出凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)，必要時檢測有關(guān)凝血因子。應(yīng)特別注意患有嚴(yán)重肝硬化、脾功能亢進、血友病和原發(fā)性血小板減少性紫癜等病人的出凝血功能，可根據(jù)實際情況輸給新鮮血或濃縮血小板，同時，可根據(jù)醫(yī)囑給予維生素C、維生素K或卡巴克洛（安絡(luò)血）等藥物，以改善病人的出凝血功能。
l 飲食和休息：術(shù)前準(zhǔn)備期間根據(jù)病人的冷凍術(shù)種類、方式、部位和范圍，加強飲食指導(dǎo)，鼓勵其多攝入高熱量，高維生素、高蛋白、低脂肪飲食和易消化的食物，禁止刺激性及堅硬食物。督促病人活動與休息相結(jié)合，減少明顯的體力消耗。
l 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：多數(shù)病人不習(xí)慣于床上排尿和排便，術(shù)前指導(dǎo)練習(xí)在床上使用便盆。男性病人學(xué)會床上使用尿壺。教會病人自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化。對有的手術(shù)病人還應(yīng)指導(dǎo)其練習(xí)術(shù)中體位，如甲狀腺手術(shù)者，術(shù)前給予肩部墊枕、頭后仰的體位訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中頸過伸的姿勢。
l 皮膚準(zhǔn)備：是預(yù)防穿刺點感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前一日督促病人剪短指甲、理發(fā)、沐浴及更衣，必要時協(xié)助其完成。重點做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，剃除或剪去毛發(fā)、清除皮膚的污垢及更衣，腹部手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)時尤應(yīng)注意臍部的清潔，可用汽油等清潔臍部污垢。備皮時注意遮擋和保暖，動作輕巧，防止損傷表皮和增加感染的可能性。備皮時間以術(shù)前2小時為宜，皮膚準(zhǔn)備的時間若超過24小時，應(yīng)重新準(zhǔn)備。
l 術(shù)日晨的護理
- 進入手術(shù)室的準(zhǔn)備和護理：
- ①物品準(zhǔn)備 消毒（刀和刀架）；檢查氬氣和氦氣壓力是否正常；各種管道連接是否緊密；了解氬氦刀，B超和心電監(jiān)護儀功能是否正常
- ②若發(fā)現(xiàn)病人有不明原因的體溫升高，或女性病人月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期。
- ③進入手術(shù)室前，指導(dǎo)病人排盡尿液；估計手術(shù)時間將持續(xù)4小時以上及接受下腹部或盆腔內(nèi)手術(shù)者應(yīng)予以留置導(dǎo)尿管并妥善固定。
- ④胃腸道及上腹部手術(shù)者應(yīng)放置胃管。
- ⑤囑病人拭去指甲油、口紅等化妝品；取下活動的義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品。
- ⑥按醫(yī)囑給予術(shù)前藥物，術(shù)前30分鐘肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。
- ⑦備好手術(shù)需要的病歷、X線檢查及藥品等，將隨同病人帶入手術(shù)室。
- ⑧與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對病人、手術(shù)部位及名稱等，做好交接。
- 準(zhǔn)備麻醉床：根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床、備好床旁用物，如胃腸減壓裝置、輸液架、吸氧裝置及心電監(jiān)護儀等，以便接收手術(shù)后回病室的病人。
3. 改善或糾正營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的病人耐受失血和休克的能力、創(chuàng)傷修復(fù)和切口愈合的能力及防御能力均下降，易并發(fā)感染等并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正。血漿清蛋白值在30~35g/L的病人應(yīng)盡可能通過飲食補充能量和蛋白質(zhì)，若低于30g/L，則可在短期內(nèi)通過輸入血漿或人體清蛋白制劑等糾正低蛋白血癥。對不能進食攝入不足的營養(yǎng)不良病人，可給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持有效改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受力。
4. 維持體液平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 對因大量嘔吐或失血，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)或休克者應(yīng)予及時糾正。可根據(jù)病情，通過口服或靜脈途徑合理輸液和補充電解質(zhì)。
5. 促進病人睡眠
l 解除病人的不適：對因腫瘤導(dǎo)致的不適和疼痛，應(yīng)及時予以對癥處理，包括：①指導(dǎo)其采取合適的體位；②根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；③通過音樂、交談和中醫(yī)針灸等減輕病人的不適感；④給予心理護理，解除病人的擔(dān)憂。
l 創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，促進病人的休息和睡眠。
l 對睡眠形態(tài)明顯紊亂者給予鎮(zhèn)靜藥物。
6. 冷凍術(shù)中配合
l 患者入室后，調(diào)整室溫不低于25度。檢查冷凍系統(tǒng)是否處于備用狀態(tài)；
l 給患者連接心電監(jiān)護儀，予以持續(xù)低流量吸氧，同時密切觀察生命體征及末梢循環(huán)情況。
l 在CT引導(dǎo)下監(jiān)測靶組織形成冰球的大小，以避免損傷周圍其他組織。
l 冷凍過程中予50℃溫生理鹽水持續(xù)濕化穿刺點皮膚，以保護周圍皮膚避免凍傷。
l 冷凍結(jié)速時，迅速備好止血績、紗布和腹帶等，配合醫(yī)師在拔刀的同時，給予止血、包扎、固定處理，觀察穿刺點出血情況，局部給予彈力繃帶加壓包扎。
7. 并發(fā)癥的預(yù)防和護理
l 合理應(yīng)用抗菌藥：處理已存在的感染灶，避免與其他感染者接觸。抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用一般適用于：
- 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)。
- 腸道手術(shù)。
- 預(yù)計操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)。
- 開放創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染，清創(chuàng)時間長或清創(chuàng)不徹底者。
- 涉及大血管的手術(shù)。
控制血糖：糖尿病或高血糖病人易發(fā)生感染性并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖水平及其相關(guān)的并發(fā)癥（如心血管和腎病變）。可通過飲食控制和藥物治療使血糖水平控制在正常或輕度升高狀態(tài)，尿糖為+~++。若病人系應(yīng)用魚精蛋白鋅胰島素（長效胰島素）或口服降血糖藥物，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4~6小時1次，使血糖和尿糖控制在上述水平。
l 改善肺功能：由于與術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)，居第二位，故對伴有肺功能障礙的病人術(shù)前即應(yīng)注意改善肺功能。伴有急性呼吸系統(tǒng)感染的病人，若為擇期手術(shù)應(yīng)推遲，待感染控制后再施行手術(shù)；對有肺病史或擬行肺葉冷凍切除術(shù)、食管或縱隔手術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查，評估肺功能；對存在的問題可通過解痙、祛痰、控制感染及體位引流等措施改善呼吸功能。
l 冷顫 如面色蒼白、寒戰(zhàn)、肢體溫度低，脈搏細(xì)速、心律失常、血壓下降等。主要原因是腫瘤靠近大血管或冷凍范圍大，部分患者術(shù)后出現(xiàn)冷休克，原因是手術(shù)結(jié)速時冰球在體內(nèi)沒有完全熔化。對于靠近大血管的腫瘤，如中心型肺癌、胰腺癌、肝門區(qū)腫瘤，術(shù)中、術(shù)后可采用以下方法，以減少冷休克的發(fā)生率
- 術(shù)中保暖、應(yīng)用電熱毯、熱濕循環(huán)風(fēng)裝置，室溫不低于25度；
- 發(fā)現(xiàn)生命體征、意識和瞳孔異常及時報告醫(yī)生；
- 術(shù)后護士詳細(xì)了解術(shù)中情況，全面監(jiān)護患者血氧飽和度。定期監(jiān)測檢查心肌酶變化，補充營養(yǎng)液，如能量合劑或6-磷酸果糖，嚴(yán)格記錄出入量，保持液體進出總量平衡。
l 腫瘤溶解綜合癥 由于冷凍使腫瘤細(xì)胞壞死崩解，大量蛋白代謝產(chǎn)物釋放到血液中引起大量尿酸，而尿酸在腎盂內(nèi)彌漫性沉淀，可引起腎內(nèi)梗阻，引起腫瘤溶解綜合癥。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥及高磷酸血癥甚至并發(fā)急性腎衰，尤其是冷凍范圍大，或術(shù)前腎功能基礎(chǔ)差的患者，更易發(fā)生。術(shù)后1-3d內(nèi)密切觀察患者的尿量及尿色，定時監(jiān)測尿比重，每天復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)和血氣分析，及時了解腎功能狀態(tài)，并預(yù)防給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注以堿化尿液。鼓勵患者多飲水，有利于尿酸沉淀物排出，減少對腎臟的損害
（五）護理評價
l 病人的情緒、心理狀態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合各項檢查、治療和護理。
l 病人對疾病的認(rèn)知有無提高，能否說出所患疾病的相關(guān)因素、主要表現(xiàn)和預(yù)防知識。
l 病人的營養(yǎng)狀態(tài)和體重維持情況，術(shù)前的營養(yǎng)不良是否得以糾正。
l 病人的體液平衡是否得以維持，有無水、電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂的表現(xiàn)，各主要器官功能狀態(tài)，機體是否處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。
l 病人休息睡眠情況如何，是否達(dá)到充足的睡眠時間。
l 病人有無獲得預(yù)防感染的措施，效果如何，有無發(fā)生術(shù)前感染。
（六）健康教育
l 告知病人與疾病相關(guān)的知識，理解冷凍術(shù)的必要性。
l 告知麻醉、冷凍術(shù)的相關(guān)知識，使之掌握術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容。
l 術(shù)前加強營養(yǎng)，注意休息和適當(dāng)活動，提高抗感染能力。
l 戒煙，早晚刷牙、飯后漱口，保持口腔衛(wèi)生；注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。
l 指導(dǎo)病人做術(shù)前各種訓(xùn)練，包括呼吸功能鍛煉、床上活動、床上使用便盆等。
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二、冷凍治療后的護理
病人從冷凍術(shù)完畢回到病室直至康復(fù)出院階段的護理，稱為冷凍術(shù)后護理。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致病人防御能力下降，術(shù)后禁食、切口疼痛和應(yīng)激反應(yīng)等加重了病人的生理、心理負(fù)擔(dān)，不僅影響創(chuàng)傷愈合和康復(fù)過程，而且可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后護理的重點是根據(jù)病人的手術(shù)情況和病情變化等，確定護理問題，采取切實有效的術(shù)后監(jiān)護，預(yù)見性地實施護理措施，盡可能減輕病人的痛苦和不適，防治并發(fā)癥，促進病人康復(fù)。
（一）護理評估
1. 手術(shù)類型和麻醉方式
了解手術(shù)和麻醉情況，手術(shù)過程及術(shù)中出血、輸血和補液情況，判斷手術(shù)創(chuàng)傷大小及對機體的影響。
2. 身體狀況
l 生命體征：評估病人回到病室時的神志、血壓、脈搏、呼吸、血壓。
l 穿刺點狀況：了解切口部位及敷料包扎情況。
l 引流管/引流物：了解所置引流管的種類、數(shù)目、引流部位和引流液性狀，尤其注意胃管引流液的量和性狀、導(dǎo)尿管引流尿液的量和色澤。
l 疼痛等不適：了解感知覺恢復(fù)情況和四肢活動度、皮膚的溫度和色澤。
l 肢體功能：了解感知覺恢復(fù)情況和四肢活動度，皮膚的溫度和色澤。
l 輔助檢查：了解術(shù)后血常規(guī)、生化檢查結(jié)果、尤其注意血清電解質(zhì)水平的變化。
3. 并發(fā)癥 ：
術(shù)后出血：與肝臟血管豐富或腫瘤生長接近肝包膜或穿刺損傷。感染、穿刺點裂開、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生及其相關(guān)因素。
4. 心理和社會支持情況 隨著手術(shù)后原發(fā)疾病和病痛的解除、麻醉及手術(shù)的度過，病人在一定程度上有暫時的解脫，但又顯得非常疲乏和軟弱，故需詢問術(shù)后病人和家屬對手術(shù)的認(rèn)識和看法，了解病人術(shù)后的心理感受，有無緊張、焦慮不安、恐懼、悲觀、猜疑或敏感等心理反應(yīng)。進一步評估有無引起術(shù)后心理變化的原因：
1）術(shù)后出現(xiàn)的各種不適穿刺點疼痛、尿潴留或呃逆等；
2）留置各種導(dǎo)管所致的不適；
3）術(shù)后身體恢復(fù)緩慢及發(fā)生并發(fā)癥；
4）擔(dān)心不良的病理檢查結(jié)果、預(yù)后差或危及生命；
5）擔(dān)憂住院費用和繼續(xù)治療。
5. 判斷預(yù)后 了解術(shù)后病人的冶療原則和冶療措施的落實情況。評估其機體修復(fù)情況，包括穿刺點愈合、腸功能恢復(fù)，精神和體力恢復(fù)程度，休息和睡眠狀況、食欲及飲食種類等。根據(jù)手術(shù)情況、術(shù)后病理檢查結(jié)果和病人術(shù)后康復(fù)情況，判斷其預(yù)后。
（二）常見護理診斷/問題
1. 低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后臥床、活動量少、疼痛、呼吸運動受限和使用鎮(zhèn)靜劑等有關(guān)。
2. 有體液不足的危險 與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān)。
3. 舒適的改變 疼痛、腹脹、尿潴留等，與手術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)。
4. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率影響和分解代謝旺盛有關(guān)。
5. 活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷所致乏力、倦怠有關(guān)。
6.知識缺乏 缺乏術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健知識。
7. 焦慮與恐懼 與術(shù)后不適、預(yù)后差及住院費用等有關(guān)。
8. 潛在并發(fā)癥 術(shù)后出血、感染、穿刺點裂開、肺炎、肺不張、泌尿系統(tǒng)感染或深靜脈血栓形成等。
（三）護理目標(biāo)
1. 病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，呼吸功能改善。
2. 病人體液平衡得以維持，未發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。
3. 術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息。
4. 病人術(shù)后營養(yǎng)狀況得以維持或改善。
5. 病人活動耐力增加，逐步增加活動量。
6. 病人能復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識。
7. 病人情緒穩(wěn)定，能主動配合術(shù)后治療和護理。
8. 病人術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。
（四）護理措施
1. 維持呼吸、循環(huán)等生理功能的穩(wěn)定，保證病人安全。
l 迎接和安置回室的病人：與麻醉師和手術(shù)室護士做好床邊交接。搬動病人時動作輕穩(wěn)，注意保護頭部及各引流管和輸液管道。正確連接各引流裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查靜脈輸液是否通暢。注意保暖，但避免貼身放置熱水袋取暖，以免燙傷。遵醫(yī)囑給予吸氧。
l 安置病人合適的體位：根據(jù)麻醉方式、術(shù)式安置病人的臥位。
- 全身麻醉：尚未清醒的病人應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，避免誤吸入氣管；全身麻醉清醒后根據(jù)需要調(diào)整臥位。
- 蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：病人應(yīng)去枕平臥12小時，防止腦脊液外滲致頭痛。
- 硬脊膜外腔麻醉：病人一般取平臥位6小時，隨后可根據(jù)手術(shù)部位安置成需要的臥位。
- 休克：病人取下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的體位。
- 顱腦手術(shù)：術(shù)后無休克或昏迷的病人可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位。
- 頸、胸手術(shù)：術(shù)后病人多采用高半坐位臥位，便于呼吸和有效引流。
- 腹部手術(shù)：術(shù)后多采用低半坐位臥位或斜坡臥位，以減少腹壁張力。
- 脊柱或臀部手術(shù)后病人可取俯臥或仰臥位。
l 病情觀察和記錄
- 觀察生命體征：中、小型手術(shù)的病人，手術(shù)當(dāng)日每小時測量脈搏、呼吸、血壓、監(jiān)測6~8小時或至生命體征平穩(wěn)。大手術(shù)或可能發(fā)生出血者，必須密切觀察，每15~30分鐘監(jiān)測生命體征，至病情穩(wěn)定后改為1~2小時測1次，并做好觀察和記錄。可使用床邊心電監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測。
- 觀察尿液的顏色和量：必要時記錄24小時液體出入量。
- 加強巡視和觀察：注意呼吸的頻率和深度，有無呼吸道梗阻，有無穿刺點、胸腹腔及胃腸道出血和休克的早期表現(xiàn)，若病人出現(xiàn)脈搏變快、弱、脈壓變小，血壓下降，呼吸急促，每小時尿量小于50ml，應(yīng)及時報告醫(yī)師并協(xié)同處理。
- 靜脈補液和藥物冶療：由于手術(shù)野的不顯性液體丟失、手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后禁食等原因，術(shù)后多需予以病人靜脈液直至恢復(fù)飲食。根據(jù)手術(shù)大小、病人器官功能狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和病情變化，調(diào)整輸液成分、量和輸注速度，以補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，必要時根據(jù)醫(yī)囑輸全血或血漿等，維持有效循環(huán)血量。
2. 處理術(shù)后不適，增進病人舒適l 疼痛：麻醉作用消失后，病人往往因疼痛而感覺不舒適。疼痛在術(shù)后24小時人最劇烈，2~3日后逐漸減輕。劇烈疼痛可影響各器官的正常生理功能和休息，故需關(guān)心病人，觀察病人疼痛的時間、部位、性質(zhì)和規(guī)律，并給予相應(yīng)的處理和護理。
- 評估和了解疼痛的程度：①口述疼痛分級評分法：將疼痛分成無痛、輕微疼痛、中等度疼痛和劇烈疼痛，每級1分。②數(shù)字疼痛評分法：用0~10這11個點的數(shù)字描述疼痛強度。0表示無痛，10表示無法忍受的最劇烈疼痛。③視覺模擬疼痛評分法VAS；采用1條10cm長的直線或標(biāo)尺，兩端分別為0和10，0代表無痛，10代表最劇烈的疼痛，讓病人根據(jù)其感受到的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，再量出起點至記點的距離（以cm表示），加以評分，分值越高，表示疼痛程度越重。
- 提供有效緩解術(shù)后疼痛的措施：
- ①手術(shù)后，可遵醫(yī)囑給予病人口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物，必要時肌內(nèi)注射哌替啶等，可有效控制疼痛。
- ②大手術(shù)后1~2日內(nèi)，可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵進行止痛。病人自控鎮(zhèn)痛PCA是指病人感覺疼痛時，主動通過計算機控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注射醫(yī)師事先設(shè)定的藥物劑量進行鎮(zhèn)痛。給藥途徑以經(jīng)靜脈、硬膜外最為常用。常用藥物為嗎啡、芬太尼、曲馬多或合用非甾類抗炎藥等。
- ③將病人安置于舒適體位，有利于減輕疼痛，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時用手按扶穿刺點部位，減少對穿刺點的張力性刺激。
- ④鼓勵病人表達(dá)疼痛的感受，并提供簡單的解釋。
- ⑤指導(dǎo)病人用非藥物的方法減輕疼痛，如按摩、放松或聽音樂等。
- ⑥配合心理疏導(dǎo)，分散病人注意力，減輕對疼痛的敏感性。
l 發(fā)熱與感染：是冷凍術(shù)后病人最常見的癥狀。由于經(jīng)皮靶向冷凍術(shù)后腫瘤細(xì)胞缺血壞死，細(xì)胞崩解后釋放熱源，引起全身性反應(yīng)。發(fā)熱反應(yīng)與冷凍范圍大小有關(guān)，腫瘤冷凍范圍小者，術(shù)后一般無反應(yīng)，恢復(fù)快：冷凍范圍大者，組織細(xì)胞壞死吸收，周邊組織水腫滲出，均可刺激機體產(chǎn)生發(fā)熱，發(fā)熱可發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日或次日，病人的體溫可略升高，變化幅度在0.5~1℃，一般不超過38℃，稱之為外科手術(shù)熱，于術(shù)后3-5d體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后24小時內(nèi)的體溫過高（>39℃）,常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)等，術(shù)后3~6日的發(fā)熱或體溫降至正常后再度發(fā)熱，則要警惕繼發(fā)感染的可能。對于發(fā)熱病人，除了應(yīng)用退熱藥物或物理降溫對癥處理外，更應(yīng)結(jié)合病史進行如血、尿常規(guī)、X線胸片、B超、創(chuàng)口分泌液涂片和培養(yǎng)等檢查，以尋找原因并作針對性治療和護理。
l 惡心、嘔吐：術(shù)后早期的惡心、嘔吐常常是麻醉反應(yīng)所致，待麻醉作用消失后，即可自然停止。病人嘔吐時，將其頭偏向一側(cè)，并及時清除嘔吐物。若腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻。若持續(xù)性嘔吐，應(yīng)查明原因，進行相應(yīng)處理。部分病人需給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物以減輕癥狀。
l 腹脹：術(shù)后早期腹脹常是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內(nèi)積氣無法排出所致。隨著胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后癥狀可緩解。若手術(shù)后數(shù)日仍無肛門排氣、腹脹明顯或伴有腸梗阻癥狀，應(yīng)作進一步檢查和處理。除采用持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸等綜合措施等，更要注意是否存在腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹，或腸粘連等原因所致機械性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)冶療不能改善者，需做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。
l 呃逆：術(shù)后呃逆可能是神經(jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起。術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣，抽吸胃內(nèi)積氣、積液、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。上腹部術(shù)后病人若出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕隔下積液或感染的可能，作超聲檢查可明確病因。
l 尿潴留：術(shù)后尿潴留較常見，尤其是老年病人。原因有全身麻醉后排尿反射受抑制、疼痛引起后尿道括約肌的反射性痙攣以及病人不習(xí)慣于床上使用便器等。對術(shù)后6~8小時尚未排尿或雖排尿但尿量少、次數(shù)頻繁者，應(yīng)在恥骨上區(qū)叩診檢查，發(fā)現(xiàn)明顯濁音區(qū)、明確有尿潴留時，先穩(wěn)定病人情緒，采用下腹部熱敷、輕柔按摩膀胱區(qū)及聽流水聲等多種方法誘導(dǎo)排尿，若無禁忌，可協(xié)助病人坐位或立起排尿。亦可根據(jù)醫(yī)囑用藥解除切口疼痛或用卡巴膽堿等促使膀胱壁肌肉收縮，以使病人自行排尿。上述措施無效時則應(yīng)考慮在嚴(yán)格無菌技術(shù)下導(dǎo)尿，一次放尿不超過1000ml。尿潴留時間過長，導(dǎo)尿時尿液量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1~2天。
l 出血 從理論上說，冷凍治療可引起大出血，主要原因有：穿刺時誤傷大血管；凍融治療使部分血管管壁損傷；穿刺通道填塞不徹底；患者術(shù)前凝血機制差；術(shù)后患者腫瘤破裂導(dǎo)致出血等。因此護士術(shù)前要掌握患者的凝血機制；注意觀察術(shù)區(qū)敷料的滲出量和性質(zhì)及手術(shù)區(qū)域皮膚色澤、局部的張力；各種引流管引流液的量和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生報告。
3. 加強穿刺點和引流的護理，促進愈合
l 管道護理和保持引流通暢：根據(jù)不同的需要，術(shù)中可能在穿刺點、體腔和空腔內(nèi)臟器官內(nèi)放置各種類型的引流物。對留置多根引流管道者，應(yīng)區(qū)分各引流管的引流部位和作用，作好標(biāo)記并妥善固定。經(jīng)常檢查管道有無堵塞或扭曲，保持引流通暢。換藥時，協(xié)助醫(yī)生在暴露在體外的管道穩(wěn)妥固定，以防滑入體腔或脫出。每天觀察并記錄引流液的量和性狀變化，根據(jù)引流量和病情決定拔除時間。熟悉不同引流管的拔管指征，便于進行宣教。一般穿刺點膠片引流在術(shù)后1~2日拔除，煙卷引流大都在術(shù)后4~7日拔除。作為預(yù)防性引流滲血用的腹腔引流物若引流液甚少，可于術(shù)后1~2日拔除；如作為預(yù)防性引流滲漏用，則需保留至所預(yù)防的并發(fā)癥可能發(fā)生的時間后再拔除，一般為術(shù)后5 ~7天。胃腸減壓管在腸功能恢復(fù)、肛門排氣后拔除，其他引流管則視具體情況而定。
l 觀察手術(shù)穿刺點：了解手穿刺點愈合過程的相關(guān)知識，便于做好穿刺點觀察和記錄。定時觀察穿刺點有無出血和滲液，穿刺點及周圍皮膚有無發(fā)紅，觀察穿刺點愈合情況，以及時發(fā)現(xiàn)穿刺點感染、穿刺點裂開等異常。保持切口敷料清潔干燥，并注意觀察術(shù)后穿刺點包扎是否限制了胸、腹部呼吸運動或肢端血液循環(huán)。對煩躁、昏迷病人及不合作患兒，可適當(dāng)使用約束帶，防止敷料脫落。
4. 提供相關(guān)知識和護理，促進術(shù)后康復(fù)
l 營養(yǎng)和飲食護理：術(shù)后飲食的恢復(fù)視手術(shù)和病人的具體情況而定。腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后需禁食1~3天，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)，逐步遞增至全量流質(zhì)，至第5~6天進食半流質(zhì)，第7~9天可過渡到軟食，術(shù)后10~12天開始普食。非腹部手術(shù)后，局部麻醉和無任何不適者術(shù)后即可按需進食；蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉者術(shù)后6小時可根據(jù)需要適當(dāng)進食；全身麻醉者應(yīng)待完全清醒、無惡心嘔吐后方可進食，先給予流質(zhì)飲食，以后視情況改為半流或普食。在保證一定能量的基礎(chǔ)上，可選擇高蛋白和富含維生素C的食物，以刺激消化液分泌和腸蠕動。當(dāng)病人不能進食或進食不足時，應(yīng)由靜脈供給充足的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時早期提供腸內(nèi)和腸處營養(yǎng)支持，以免嚴(yán)重的負(fù)氮平衡影響機體修復(fù)。禁食期間，協(xié)助病人做好口腔護理，保持口腔衛(wèi)生。
l 休息和活動：保持病室安靜，減少對病人的干擾，保證其安靜休息。原則上，病情穩(wěn)定后鼓勵病人早期床上活動，爭取在短期內(nèi)起床活動，除非有冶治療方面的禁忌。早期活動有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進腸功能恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生。指導(dǎo)病人床上活動，做深呼吸運動、四肢活動、自行翻身和坐起、足趾和距小腿關(guān)節(jié)的伸屈運動等。對痰多者幫助叩擊背部、指導(dǎo)其做有效咳嗽，以利痰液排出。術(shù)后第1天鼓勵病人每小時至少深呼吸10次，以促進肺擴張和換氣；此后，鼓勵病人每2小時做數(shù)次深呼吸。向病人解釋早期下床活動的重要性，督促其根據(jù)耐受程度逐步增加活動量。大部分病人術(shù)后24~48小時內(nèi)可試行下床活動。腹腔鏡手術(shù)病人的創(chuàng)傷較小，術(shù)后可盡早下床活動。活動時固定好各種導(dǎo)管，并給予協(xié)助。
5. 心理護理，緩解焦慮和恐懼
l 鼓勵病人表達(dá)并穩(wěn)定其情緒：加強對術(shù)后病人的巡視，進行耐心細(xì)致的溝通交流，引導(dǎo)病人說出自身感受，幫助其分析引起焦慮等心理反應(yīng)的原因，明確病人所處的狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参俊?/p>
l 提供緩解術(shù)后不適的措施：提供適時的幫助、解除病人的病痛和不適往往是解決其心理問題的有效措施。經(jīng)常詢問病人，重視其主訴，及時采取措施解除切口疼痛、尿潴留等不適，并通過加強皮膚護理和口腔護理緩解防黑導(dǎo)管引起的不舒適。
l 指導(dǎo)病人進行術(shù)后康復(fù)活動：關(guān)心病人術(shù)后的康復(fù)過程，指導(dǎo)病人進行早期活動和功能鍛煉，加強飲食指導(dǎo)，教會病人自理，起到穩(wěn)定病人情緒的作用。
l 相關(guān)知識的宣教：指導(dǎo)病人正確面對疾病的預(yù)后，告知有關(guān)繼續(xù)治療和隨訪等方面的知識，提高病人對疾病的認(rèn)識。
6. 識別術(shù)后并發(fā)癥，作好預(yù)防和護理
l 術(shù)后出血：術(shù)后出血的可能原因有術(shù)中止血不完善或創(chuàng)面滲血、原先痙攣的小動脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落或凝血機制障礙等。術(shù)后需注意識別術(shù)后出血的臨床表現(xiàn)。若覆蓋切口的敷料被血液滲濕、疑有穿刺點出血時，應(yīng)打開敷料檢查穿刺點明確出血情況和原因。了解各引流管內(nèi)引流液的性狀、量和色澤有助于判斷體腔內(nèi)出血。未放置引流管者，可通過密切的臨床觀察，評估有無低血容量性休克的早期表現(xiàn)，如煩躁、脈率持續(xù)增快、脈壓減少和尿量少等。處理：少量出血時，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血：出血量大時，應(yīng)加快輸液，同時可輸血或血漿，擴充血容量，并做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。
l 術(shù)后感染：以細(xì)菌感染最常見，常見感染部位有切口、肺部、胸腹腔和泌尿系統(tǒng)。
- 肺炎和肺不張等呼吸系統(tǒng)感染 發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能原因包括老年、胸、腹部大手術(shù)、長期吸煙、已存在急、慢性呼吸道感染、術(shù)后呼吸運動受限、呼吸道分泌物積聚及排出不暢等。
- 泌尿系統(tǒng)感染 誘發(fā)感染的最基本原因是尿潴留，感染常起自膀胱炎，上行感染可引起腎盂腎炎。長期留置導(dǎo)尿管或反復(fù)多次導(dǎo)尿亦可引起尿路感染。
- 切口感染 引起切口感染的可能原因有創(chuàng)口內(nèi)留有無效腔、血腫、異物或局部組織血供不良，合并有貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良或肥胖等。
l 穿刺點裂開：可能原因有營養(yǎng)不良、組織愈合能力低下、穿刺點張力大、縫合不當(dāng)、穿刺點感染及腹內(nèi)壓突然增高，如劇烈咳嗽、嘔吐或嚴(yán)重腹脹等。
l 深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎：深靜脈血栓形成多見于下肢深靜脈。可能原因有術(shù)后臥床過久、活動少而引起下肢血流緩慢；血細(xì)胞凝集性增高，處于高凝狀態(tài)；因手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管或輸注高滲性液體、刺激性藥物等致血管壁和血管內(nèi)膜損傷。
（五）護理評價
l 病人術(shù)后病情、生命體征是否平穩(wěn)。
l 病人體液平衡是否維持，有無發(fā)生水、電解質(zhì)或酸堿平衡的紊亂。
l 病人術(shù)后不適有無減輕、能否得到較好休息。
l 病人術(shù)后營養(yǎng)狀況有無改善。
l 病人術(shù)后活動情況如何，活動耐力有無增加。
l 病人能否復(fù)核有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識，能否配合冶療和護理。
l 病人情緒是否穩(wěn)定，能否配合術(shù)后冶療和護理。
l 病人有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或發(fā)現(xiàn)和冶療。
（六）健康教育
l 恢復(fù)期病人合理攝入均衡飲食，注意休息，勞逸結(jié)合。活動量比小到大，一般出院后2～4周僅從事一般性工作和活動。
l 術(shù)后繼續(xù)藥物治療者，應(yīng)遵醫(yī)囑按時、按量服用。
l 穿刺點局部無菌紗布覆蓋1～2日，以保護局部皮膚。
l 術(shù)后隨訪評估和了解康復(fù)過程。
