自發性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化失代償期患者的嚴重并發癥之一，具有發病率高，疾病進展快，病死率高等特征。日前，廣州復大腫瘤醫院醫療二科朱瑋冰在“復大新視野 徐克成大講堂”第80講上，帶大家一起了解SBP的治療與預防。
什么是自發性細菌性腹膜炎？
自發性細菌性腹膜炎（SBP）是指無腹腔內局灶感染或臟器穿孔發生的細菌性腹膜炎。其致病菌主要來源于腸道，90%以上為單一細菌感染，大多為G-菌，其中半數為大腸桿菌，其次是陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌；G+球菌常見糞腸球菌和表皮葡萄球菌，厭氧菌及混合感染少見。
SBP的發病機制尚不完全清楚，腸道細菌易位是SBP發病的主要機制。其高危因素包括：①曾發生SBP；②高齡（> 65歲）；③伴糖尿病；④伴肝癌或其他腫瘤；⑤使用免疫抑制劑；⑥嚴重肝功能受損的患者（Child-Pugh B/C級、肝衰竭），食管胃底靜脈曲張出血后等。
何時應懷疑是SBP？
SBP的臨床表現差異很大，僅約1/3患者具有典型癥狀，表現為急性起病，畏寒發熱及急性腹膜炎（彌漫性腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱）癥狀，嚴重者可迅速出現休克、肝昏迷、肝腎綜合征，常伴有消化道出血，危及生命。
多數SBP患者癥狀不典型，可有輕微腹痛及發熱，主要表現為腹脹加重、腹水快速增多，對利尿治療無反應；其中部分患者可出現肝功能進行性惡化（黃疸不斷加重）。約10%SBP患者為輕度感染，肝功能較好，僅有輕微腹脹、腹瀉，不發熱或有低熱，無明顯腹部體征，因此容易漏診。
如何確診SBP？牢記這三大標準！
01 有肝病病史，具有以下癥狀或體征之一：
— 急性腹膜炎
— 全身炎癥反應：寒戰、發熱或體溫不升，心動過速、呼吸急促
— 無明顯誘因肝功能惡化
— 肝性腦病
— 休克
— 頑固性腹水，利尿劑治療無反應或腎功能衰竭
— 急性消化道出血
02 有以下實驗檢查異常之一：
— 腹水多形核白細胞（PMN）>0.25×109/L
— 腹水細菌培養（+）
— PCT>0.5ng/ml，排除其他部位感染
03 SBP有以下2條者為重癥：
— 寒戰、高熱，體溫>39.5°C
— 休克
— 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）
— 不明原因急性腎衰傷（AKI）
— 外周血WBC>10×109 /L
— PCT>2ng/ml
SBP如何治療？
SBP的死亡率較高，若不及時治療，死亡率可達50%以上。由于病情嚴重，早期正確使用抗菌藥物對降低病死率非常重要。
（一）抗菌藥物治療策略
1. 經驗性治療：在獲得細菌培養結果前，根據臨床經驗選擇廣譜抗菌藥物進行經驗性治療；
— 腹水PMN>0.25×109/L的患者，應立即進行經驗性抗感染治療。在首次抗菌治療48h后，腹水中PMN數量減少>25%或腹部癥狀體征明顯改善，表明治療有效；否則，應及時調整抗菌藥物。
— 輕癥社區獲得性SBP（入院前至入院48h內感染），病原菌多為G-桿菌，選用頭孢噻肟或類似的三代頭孢菌素；重癥社區獲得性SBP和院內感染性SBP（入院48h后感染），應首選碳青霉烯類為基礎的聯合用藥方案，覆蓋G-桿菌、G+球菌和耐藥菌。
2. 目標性治療：在獲得細菌培養結果后，根據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物進行目標性治療；
獲得細菌培養結果后，應根據藥敏試驗結果選擇敏感窄譜抗菌藥物進行治療。
3. 聯合用藥：對于嚴重感染或多重耐藥菌感染，應采用聯合用藥，提高治療效果。
多重耐藥菌感染者，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯類抗菌素聯合達托霉素、萬古霉素或利奈唑胺進行治療。
（二）其他治療
1. 人血白蛋白
抗菌治療同時聯合輸注人血白蛋白（1.5g/Kg/d，d1~2；1.0g/Kg/d，d3)，可明顯降低肝功能衰竭、腎功能衰竭的發生率，降低病死率。
2. 腸道非吸收抗菌藥物
利福昔明，可廣譜、強效抑制腸道內細菌生長，具有殺菌、免疫調節和抗炎活性，對SBP及頑固性腹水有較好的防治效果。
除此之外，對于SBP患者還需要其他的輔助治療措施。如發生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。同時，給予積極營養支持，糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡，對于提高機體免疫力和促進感染恢復有重要作用。
SBP如何預防？
1. 一級預防
針對既往無SBP病史患者，平時謹慎使用抗菌藥物；
發生消化道出血時，積極預防性使用抗菌藥物；
具有高危易患因素患者，建議預防性使用利福昔明。
2. 二級預防
既往有SBP病史者，極易復發，建議使用利福昔明預防。
