77歲的直腸癌（低分化）患者陳阿姨一年半前進行了直腸癌根治術，術后進行了六次化療，半年便出現肝轉移。上周三，她委托兒子來暨南大學附屬廣州復大腫瘤醫院找徐克成教授求救命良方。
腸癌細胞最易著床肝臟
徐克成教授介紹，肝臟是結直腸癌最主要的轉移部位。結直腸癌如果不能得到及時有效的治療，最終發生肝轉移的概率至少在50%以上。在確診為結直腸原發癌的同時或者六個月內，約有25%'30%的患者發生肝轉移。
從解剖學的角度看，結直腸的靜脈血流均匯入門靜脈，第一站即進入肝臟。再者，肝臟是腫瘤細胞最容易著床的臟器。結直腸癌很容易侵入門靜脈，發生率可高達20%-30%。癌細胞一旦脫落進入血循環，很容易在肝臟形成轉移灶。另外，右側特別是肝曲段結腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉移到肝內。
根據中國《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》（V2013），經治療的肝轉移灶患者的中位生存期僅6.9月，無法切除患者的5年生存率接近0，而肝轉移灶能完全切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達30%-50%。研究表明，有一部分最初肝轉移灶無法切除的患者經治療后可以變為可切除病灶。
徐克成表示，結直腸癌的預后與癌細胞侵犯到哪一層有關系。正常情況下，大腸壁由粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜組成。原發于結直腸的腫瘤最先侵及粘膜層，隨著病情的發展可逐層浸潤粘膜下層、肌層及漿膜層。
腫瘤分期的目的是通過檢查明確腫瘤的范圍，提供預后的情況并指導治療方案的確定。腫瘤分期可分為基于根據手術標本的組織和病理學檢查為基礎的病理分期和臨床檢查為基礎的臨床分期兩種。
目前國內外公認的腸癌分期標準是最新修改的國際抗癌聯盟(UICC)和美國腫瘤聯合會(AJCC)聯合制定的TNM分期法。
原發腫瘤(T)分期
Tx： 原發腫瘤無法評估
T0： 沒有原發腫瘤的證據
Tis： 原位癌：上皮內癌或粘膜內癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下層
T1： 腫瘤侵及粘膜下層
T2： 腫瘤侵及腸壁固有肌層
T3： 腫瘤侵透固有肌層并侵達漿膜下，或原發病灶位于無漿膜層的結腸、直腸時、腫瘤已侵達結腸旁或直腸旁組織
T4： 腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器
“侵犯到粘膜層，五年生存率在90%左右；侵犯到粘膜下層，五年生存率是80%左右；侵犯到肌層，五年生存率約為50%；到漿膜層，五年生存率大概只有30%。”徐克成表示。 化療能防復發？暫無定論！
陳阿姨在直腸癌根治術后進行了六次輔助性化療。但遺憾的是，很快出現了復發轉移。
“化療是否能有效防止腸癌復發，目前醫學上暫無定論。”徐克成介紹，有主張采用選擇性肝動脈灌注化療。同時他認為，化療這種“消滅”手段是把雙刃劍，存在如下問題：
01 “癌癥轉移可發生于“早期”。幾乎所有的“消滅”手段均可促進殘癌轉移和發展。有認為，對于轉移性癌腫瘤，化療效果極為有限。（見徐鷹著；王巖等譯《腫瘤信息學》，科學出版社）
02 如同所有生命體一樣，癌癥也處于不斷進化中。化療或放射治療消滅“敏感”性癌細胞后，原先“不敏感”癌細胞獲得“選擇”，可逆勢生長，加快癌癥進展。
03 化療或放療可促使癌細胞的基因再突變，形成“離群者”。這種癌細胞不僅對原先的治療發生抵抗，即耐藥，而且“惡性”程度更高，發展更兇猛。
04 化療和放療“敵我不分”，同時抑制機體免疫功能，減弱免疫監護，促進癌細胞生長。
如何有效防止癌癥復發，徐克成建議：
“改造”癌細胞
（1）讓癌細胞“改邪歸正”。癌細胞是正常細胞基因突變的產物。讓癌細胞重走分化之路，達到改邪歸正的目的。這就是所謂“誘導分化療法”。
（2）讓癌細胞相互制約，“以惡制惡”。癌細胞之間會相互競爭。在接受治療以前，在腫瘤內部，就存在對化學物敏感的和抵抗的兩種癌細胞，由于利用能量和占據“領地”的競爭，兩者相互處于對立抑制狀態。高劑量化療藥的嚴苛治療，消滅了敏感細胞，也消除了“競爭者”，抵抗性細胞通過“選擇”，從抑制狀態轉為快速生長。如果給予短療程適量化療，維持一定數量殘存敏感性細胞，利用細胞群之間的競爭，可抑制抵抗性細胞無節制生長，阻止疾病進展，這就是所謂適應療法 (Adaptive Therapy)。
（3）減低癌細胞的“惡性”。癌癥早期癌細胞惡性程度較低，越到后來，惡性程度越高。尤其經過化療和放療“考驗”的癌細胞，往往更為“惡性”。經檢測不同的癌細胞分子標志，發現胰腺癌經冷凍處理后，癌細胞的惡性程度明顯減低，從而解釋了為什么胰腺癌冷凍消融后，患者生存期明顯延長。
“改造”微環境
植物生長需要營養豐富的土壤和水源，缺少了土壤和水源，植物就會枯死。腫瘤生長也需要良好的周圍微環境。因此，對腫瘤微環境中一些因素采取干預措施，可抑制腫瘤的進展。已證明，炎癥抑制劑阿司匹林和非甾體抗炎劑，均有抑制癌細胞生長的作用。中藥“清熱解毒”劑常用于抗癌治療，是否與抑制炎癥有關，值得研究。
“改造”整體和局部
癌癥是全身性疾病，伴有全身和局部的調控失調。“改造”機體包括維護和改善神經系統、免疫系統、內分泌系統和代謝系統的功能。改善機體免疫功能，是“改造”機體抗癌能力的關鍵。
按照癌癥免疫編輯學說，腫瘤發生有三個時期：消除期、平衡期和逃逸期。在第一個時期，腫瘤細胞可被先天和后繼性免疫機制 (T 細胞為主 ) 消除；如果未能有效消除，后繼性免疫依然可能將這些腫瘤細胞控制著不生長，甚至維持宿主一生穩定，即平衡期，此時不會出現癌癥癥狀；但在一定情況下，腫瘤細胞會逃脫免疫篩查，形成突變體，下調其抗原或MHC分子的表達，并分泌免疫抑制細胞因子TGFβ和IL10、招募促進腫瘤細胞生長的調節性T細胞，這就是逃逸期，此時，腫瘤不再受效應 T細胞的識別控制而迅速生長。
細胞免疫在抗腫瘤效應中起主導作用。其中，T細胞介導特異性細胞免疫以及 NK 細胞和單核巨噬細胞介導非特異性細胞免疫，兩類免疫又互相協作，是抗腫瘤的主要效應細胞。中性粒細胞和嗜酸性粒細胞也參與抗腫瘤效應。
免疫療法被認為是21世紀腫瘤綜合治療模式中最活躍、最有發展前途的一種治療手段。細胞免疫治療有過繼細胞免疫治療、腫瘤疫苗、非特異性免疫刺激、免疫檢查點抑制劑等。
徐克成教授認為，預防癌癥復發和轉移，是一個巨大的挑戰，多家看法不盡一致。但拒絕“嚴苛”治療，似已達成共識。人們常說：“癌癥1/3是嚇死的，1/3是治死得”，其內涵可能就在其中。
專家介紹
徐克成教授：主任醫師、博士生導師，廣州復大腫瘤醫院總院長，國際冷凍治療學會前主席，國家“白求恩獎章”獲得者，中國“時代楷模”，廣東省生命之光癌癥康復協會會長，第五屆中國道德模范提名獎獲得者。
