不同命運(yùn)的啟示
我是一個(gè)肝癌患者。2006年1月18日，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肝臟左葉有一“占位性”病變，馬上做了手術(shù)切除，病理證明是膽管細(xì)胞性肝癌。術(shù)后是否要放化療呢？有人建議，還是按常規(guī)走吧，即作放化療。我拒絕了，僅接受了長期免疫治療。
有兩位癌友與我一樣，都生了邊緣性膽管細(xì)胞癌，都接受了肝葉切除手術(shù)，手術(shù)也都很成功。其中一位是河南一家上市公司老總，手術(shù)后，接受了程序性化療、放療。4個(gè)月后，他的腫瘤突然“冒”出來，肝臟、肺和骨轉(zhuǎn)移。腫瘤壓迫脊髓神經(jīng)，引起劇烈疼痛。后來廣州接受一些綜合治療，疼痛一度緩解，但終于不治，死于肝衰竭；另一位是來自山東的大姐，在上海接受了肝葉切除手術(shù)，為“鞏固療效”，接受了放療和化療。在化療期間，出現(xiàn)肺肝骨轉(zhuǎn)移。來到廣州時(shí)黃疸、貧血、出血。除了對(duì)癥處理，我們未能給她做任何特殊治療。他們的生存期均沒有超過1年。
生同樣的癌癥，為什么我很幸運(yùn)，迄今已“無病生存”7年多，而兩位癌友不到一年就離去？那位上市公司老總所得好，他對(duì)我說：“你對(duì)你的腫瘤，采用的是~手工操作~，而我采用的是程序化流水線~”；”山東大姐的丈夫說得更明白：“手術(shù)后，是否放化療，醫(yī)生們有不同看法。但我們總認(rèn)為治療愈多愈好。”他們都懊惱的對(duì)我說：“如果跟你走，就好了。”
他們的說法不一定正確，但我們的不同命運(yùn)給了一個(gè)啟示：癌癥治療要換個(gè)思路。實(shí)際上，膽管癌細(xì)胞對(duì)放化療均不敏感。如果我按常規(guī)路走，雖然是按“指南”走的，得到的可能僅僅是遭受“二茬罪”的副反應(yīng)，我可能早就離開這個(gè)世界了，就像這兩位癌友那樣。
面臨挑戰(zhàn)
癌癥治療面臨著挑戰(zhàn)：第一，雖然手術(shù)切除是根治癌癥最主要手段，但“根治”不等于“治愈”。前述的兩位癌友的腫瘤均被“根治”，但術(shù)后不久腫瘤就轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。我們常說“5年生存率50%、60%”，那么還有50%、40%的患者怎樣了？死去了；第二，癌癥被診斷時(shí)，70%左右已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)這些患者如何治療？能否延續(xù)他們的生命？第三，化療放療是最常用的癌癥治療方法，但在多數(shù)病例，不一定能延長生命。
為什么“根治”性手術(shù)后癌癥會(huì)復(fù)發(fā)呢？這是因?yàn)榘┌Y是一全身性疾病，腫瘤僅是局部表現(xiàn)，即使在“早期”，癌細(xì)胞也可能存在于外周血液和骨髓中，這些癌細(xì)胞常以“癌干細(xì)胞”形式存在，處于“休眠”狀態(tài)，一旦時(shí)機(jī)成熟，便“蘇醒”，快速生長，形成新的腫瘤，這就是“轉(zhuǎn)移”。癌轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因。
化療就是用化學(xué)毒性藥物殺滅癌細(xì)胞。白血病、淋巴瘤等惡性疾病主要依賴化療。
但化療真正能治愈的癌癥甚少，有人估計(jì)只有7%，對(duì)另15%的癌癥可能有效。雖然化療被用于絕大多數(shù)癌癥患者，但到底有多大效果，我國著名化療專家孫燕院士說：“放化療不是萬能的，…… 對(duì)于一些晚期的癌癥患者來說,放化療可能只會(huì)增加痛苦,應(yīng)該慎重考慮。在治療過程中要注意化療要適度，不要過度。”著名腫瘤專家湯釗猷院士說：“化療是雙刃劍。……化療后癌細(xì)胞能產(chǎn)生耐藥。……甚至可增強(qiáng)殘癌的惡性程度（侵襲和轉(zhuǎn)移的能力）。當(dāng)前的分子靶向治療，是分子水平的~魔彈~，但也同樣導(dǎo)致未被消滅的殘癌侵襲和轉(zhuǎn)移的能力增強(qiáng)。”
目前的問題是過度化療，不該化療的給予化療。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)在1993年,近10%的晚期癌癥患者在臨終前兩周還在接受化療,到了1999年,這個(gè)數(shù)字增加到了將近12%。國內(nèi)不完全的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),有15%的晚期癌癥病人在過度和不合理的治療中加速死亡。
新策略
世界衛(wèi)生組織宣稱：1/3不能手術(shù)切除的癌癥患者，在經(jīng)過綜合治療后可以延續(xù)生命。消融和免疫治療為主的綜合療法，在治療中晚期癌癥中有重要作用。
“消融~是在超聲或CT的引導(dǎo)下，將冷的或熱的探針穿入腫瘤內(nèi)，通過超低溫或高溫將腫瘤消滅。現(xiàn)代冷凍治療是上世紀(jì)90年代興起的技術(shù)，治療時(shí)，超低溫只限于探針的頂端，針桿是常溫，因此只“凍死”腫瘤，而不會(huì)損傷正常組織。
冷凍消融主要用于清除手術(shù)切除不了的腫瘤，例如肺癌和肝癌等，如果腫瘤較小，冷凍的效果相似于手術(shù)根治性切除，這在年齡大，心肺肝功能不良，不能耐受手術(shù)者，尤為適宜；對(duì)于大的癌瘤，冷凍可以減少癌瘤“負(fù)荷”，為其他治療創(chuàng)造條件。
消融到底采用熱的還是冷的，取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)我院6000余例的經(jīng)驗(yàn)，我們傾向于“冷消融”，這是因?yàn)椋?）冷凍既可治療小腫瘤，也可治療大的腫瘤；（2）冷凍一般不損傷大血管、氣管，因此靠近這些組織的腫瘤也可用冷凍治療；（3）冷凍時(shí)疼痛較少，事實(shí)上，冷凍本身止痛；（4）冷凍的癌細(xì)胞壞死后釋放抗原，刺激人體的免疫系統(tǒng)，反過來消滅殘存的癌細(xì)胞。臨床上發(fā)現(xiàn)，主要腫瘤被冷凍消融后，殘存的瘤塊可以消失，就是冷凍激發(fā)了機(jī)體的免疫系統(tǒng)。
免疫治療是旨在強(qiáng)化體內(nèi)免疫細(xì)胞，達(dá)到殺滅殘存的或隱藏的癌細(xì)胞的全身性治療，幾無副作用。2008年世界最著名雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)告一名美國52歲男性患者，患復(fù)發(fā)性黑色素瘤伴右肺和胸膜、左髂窩和腹股溝區(qū)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，各種治療均無效。作者從病人外周血分離出免疫細(xì)胞，再用特殊抗原刺激T細(xì)胞，回輸給病人，2個(gè)月后肺部和轉(zhuǎn)移性病變?nèi)肯В?6個(gè)月后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。筆者曾應(yīng)用免疫治療一名晚期黑色素瘤患者，他活存了13年，遠(yuǎn)超過那名美國患者。
目前認(rèn)為，免疫療法可治愈癌癥。為了提高治療效果，必須注意以下事項(xiàng)：（1）免疫治療前，需做免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子檢測，以便選擇合適的免疫治療方法；（2）必須作短程化療，至少用1-2次小劑量環(huán)磷酰胺，這是因?yàn)檠褐杏姓{(diào)節(jié)性T細(xì)胞，能抑制殺傷性免疫細(xì)胞，化療可消滅這種調(diào)節(jié)性細(xì)胞；（3）必須幾種方法同時(shí)或先后使用，這是因?yàn)榘┘?xì)胞有多樣性，而且癌細(xì)胞的基因不穩(wěn)定，不斷在變化，因此抗癌細(xì)胞的免疫細(xì)胞必須是“千軍萬馬”“隨機(jī)應(yīng)變”；（4）必須長期堅(jiān)持治療。
新思路
癌癥被認(rèn)為是“慢性病”。要將癌細(xì)胞“斬盡殺絕”幾乎是不可能的。不能滿足于局部瘤塊的清除，治療的目標(biāo)在于延續(xù)患者生命。為此，第一，手術(shù)治療后，要預(yù)防復(fù)發(fā)，包括戒煙、忌酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、樂觀、消除炎癥、多吃水果蔬菜，以及定期監(jiān)控免疫狀態(tài)，給予糾正；第二，對(duì)于不能手術(shù)的患者，盡可能減少瘤“負(fù)荷”，可應(yīng)用冷凍等消融技術(shù)，同時(shí)給予全身性治療，包括對(duì)癌細(xì)胞敏感的化療、免疫治療等；第三，對(duì)于中晚期癌癥，不能期望一種藥物（療法）、一個(gè)學(xué)科的醫(yī)生能挽救患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，個(gè)體化綜合應(yīng)用不同的治療措施；第四，維護(hù)“正氣”，任何治療均要適度。美國癌癥學(xué)會(huì)曾聲稱：對(duì)晚期癌癥患者，對(duì)癥治療可以延長生命，而化療不可能。
在治療中晚期癌癥，例如肝癌、胰腺癌或肺癌時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）先在CT或超聲引導(dǎo)下做冷凍消融；（2）對(duì)于冷凍未能完全消融的瘤組織，植入124碘粒子，是為“近距離放療”；（3）如果原來沒有接受過化療，而估計(jì)化療敏感，在冷凍前后做化療；（4）做基因測定，如有指針，給予分子靶向治療；（5）如果已做過化療者，可給予血管介入（化療藥灌注或栓塞，或“腫瘤微血管介入療法”）；（6）采用免疫治療，預(yù)防疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)。
我們將冷凍（粒子植入）（CRA）、腫瘤血管介入（CMI）和聯(lián)合免疫治療（CIC）3種方法組合起來，按照情況個(gè)體化（P）應(yīng)用，形成“3C+P”治療模式。近萬例實(shí)踐表明，這一模式可使70%左右中晚期癌癥，包括已做常規(guī)治療而無效，或復(fù)發(fā)的患者，得以改善或長期生存，有的近乎“治愈”。對(duì)于中央型肺癌、大肝癌，均有相對(duì)良好效果。胰腺癌是進(jìn)展最快的人類惡性腫瘤，世界文獻(xiàn)顯示不能手術(shù)切除性病例一年生存率低于10%，“無進(jìn)展”生存期3-6個(gè)月，而我們的300多例患者接受“3C+P”治療后，一年生存率60%，3年生存率15%，有的患者已生存5年以上。在2008年東京和2011年維也納召開的國際低溫醫(yī)學(xué)大會(huì)上，本項(xiàng)成果分別獲金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)潞痛蠼鹳|(zhì)獎(jiǎng)。
結(jié)語
有位美國著名癌癥專家講過，未來的癌癥治療將依賴于個(gè)體化醫(yī)學(xué)，這需要大大改變我們的醫(yī)療系統(tǒng)，不是一種方法適用于所有患者，而是不同的患者接受最適合的一種或幾種治療方法。這是治愈癌癥的希望所在。
作為一名腫瘤醫(yī)生，我希望每個(gè)患者得到最好治療，都能改善和延長他們的生命；作為一名癌癥患者，希望得到最有效的又最無痛苦的治療，讓自己更長地活下來。腫瘤醫(yī)生是樂觀主義者，我為是其中一員感到榮幸，為了使我們的癌癥患者真正受益，希望當(dāng)前醫(yī)療改革，不僅僅是給每個(gè)患者提供能支付“標(biāo)準(zhǔn)治療”的保險(xiǎn)，而是能促進(jìn)每個(gè)醫(yī)生認(rèn)真衡量各種治療的真正價(jià)值。
徐克成 教授
【本文作者：我國著名消化病和腫瘤治療專家，國家衛(wèi)生部2012年白求恩獎(jiǎng)獲得者，2012感動(dòng)廣東十大人物之一。現(xiàn)任廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院院長。主要學(xué)術(shù)著作《消化病現(xiàn)代治療》、《腫瘤冷凍治療學(xué)》和英文版《Modern Cryosurgery for Cancer》，科普著作有《我對(duì)癌癥患者講實(shí)話》（廣州出版社，2007）和《跟著我抗癌》（人民衛(wèi)生出版社，2013）】
