廣州復大腫瘤醫院 徐克成
摘要
癌癥治療面臨極大挑戰。常見癌癥患者生命的延長是以月計而不是以年計的。化療僅對大約7％的癌癥有良好效果，對于大多數進展性實質性癌癥，化療不能使患者生存期延長。分子靶向藥物的應用促進了癌癥個體化治療，格列衛對慢性粒細胞性白血病（CML）和胃間質瘤有特殊效果，但其他藥物尚難以有效延長患者生存期。免疫療法可誘導免疫平衡，聯合應用多種免疫技術，如T細胞（T-plus）、樹突狀細胞疫苗等，在理論上可使癌腫轉化為慢性可控制性疾病。癌癥微血管介入是一種應用小劑量化療藥物達到最大局部藥物濃度的技術，可“消融”多發性微小癌瘤。冷凍治療是一種局部消融技術，不僅能原位消融瘤組織，且能激發全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉移性病變，能減少或預防復發。將冷凍消融（CRA）、腫瘤微血管介入（CMI）和聯合免疫療法（CIC）結合起來，根據患者具體情況，個體化應用(P)，形成“3C+P”治療模式，實施局部治療和全身治療相結合，可作為延長進展性癌癥患者生存期的策略。
引言
癌癥治療面臨極大挑戰。自從1971年美國前總統尼克松簽署國家癌癥條例以來，癌癥研究花費了巨大資金，發表了數百萬篇論文【1】，病人生存期比以前延長了，但常見癌癥患者生命的延長是以月計而不是以年計的。少數治愈率或者患者生存期得到大幅改善的癌癥往往發病率不高，例如何杰金淋巴瘤、某些白血病、甲狀腺或睪丸癌以及大多數兒童癌癥。30年前，這些癌癥病人中5年生存率在50%左右，現在這個數字提高到63％【1】。如果把4大癌癥(肺癌、腸癌、乳腺癌及前列腺癌)按照患者確診癌癥時的不同階段細分，那么近幾十年來，中晚期轉移性癌癥者的5年生存率幾乎沒有變化【2】。
目前的事實是，幾十年來一方面我們已經取得相當多的知識，另一方面距離抗癌大戰的勝利仍然非常遙遠，癌癥患者并未從中得到實際生存受益。臨床上，迄今，手術切除仍然是根治大多數癌癥的唯一可行方法。但是，能切除的癌腫僅占所有癌腫的20％，80％以上的癌癥患者在診斷時已失去獲得手術切除的機會。即使得以手術切除的癌癥病人，40％-60％將面臨在未來5年內疾病復發的危險。如何延長進展性癌癥，包括不能手術切除的癌癥、對化/放療無反應的癌癥、轉移性和復發性癌癥病人的生存期，已變成今天癌癥研究中最緊迫最困難的問題【3】。
本文首先評價現行用于癌癥患者全身性治療，然后介紹可望能延長癌癥患者生存期的方法，最后提出我們的設想和治療模式。
化學療法（化療）
化療作為全身療法，是治療進展性癌癥的主要手段。常規細胞毒性化療能治愈某些癌癥，包括睪丸癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤和某些白血病；化療作為輔助治療，可減少某些癌癥如高危險性乳腺癌、結腸癌和肺癌手術后的復發。但是，化療的整個成績是令人悲哀的，在所有癌癥中，大約僅7％能獲得緩解，另外15％能獲得比不化療時更長的預期生存期，而且，這種生存期延長不意味治愈疾病，甚至不意味著生存質量的恢復【3】。
例如對胃癌，化療的效果十分有限。5-Fu、5-Fu衍生物S1和絲裂霉素治療進展性胃癌病人，中位無進展生存期5-6個月，總生存期僅8個月【4】。奧沙利鉑（Oxaliplation）結合5-Fu持續輸法加Leucouorin，作為進展性胃癌的一線治療，患者中位無進展生存期僅10.8個月。
化療對結直腸癌的效果不樂觀【5】。一組477例進展性結腸癌患者，接受不同隨機組合的化療，中位無進展生存期5.1~6.2個月，總生存期10.4~13個月。Lopes等報告應用奧沙利鉑和fluoropyrimidine作為第二線療法治療進展性結直腸癌。在中位隨訪期5.5個月內，至治療失敗生存期僅3.7個月【6】。
化療對進展性胰腺癌的治療效果更差【6，7】。局部進展性胰癌病人中位生存期在吉西他濱和聯合放/化療組分別為11.6和9.3個月，在轉移性胰癌組分別僅為7.8和2.4個月。但局部進展性胰癌基本支持療法組的中位生存期亦有6.7個月【8】。泰索帝（Docetaxel）在臨床前研究中被認為有抗胰癌活性，但10例轉移性胰腺癌接受治療，中位無進展生存期僅1.5個月，中位總生存期僅4.0個月【9】。
進展性非小細胞性肺癌病人也不能從化療得到實際生存受益【10，11】。使用卡鉑＋泰索帝治療21例老年性非小細胞型肺癌，反應率33.3%，中位生存期僅11.1個月，1年生存率40.7％【12】。培美曲塞（Pemetrexed）作為二線藥物治療IIIb或IV期NSCLC，中位無進展生存期僅3.1個月【13】。
從現有資料看來，化療對大多數癌癥的效果是沮喪的。而且，除常見副反應（骨髓抑制、免疫抑制）外，接受化療的病人并發白血病的機會增加14倍，骨、關節和軟組織腫瘤的發生率比未接受化療者高6倍【14】。新的化療藥也不比“老藥”更優。兩位意大利藥物學家曾對1955－2000年在歐洲上市的12種抗癌藥應用結果作了評價，其中包括9種化學藥，并與各種治療相關疾病的其他標準療法作了比較，未發現這些藥物在延長患者生存期、提高生活質量或減少藥物副作用方面，沒有任何優越性，不同的只是這些新藥的價格遠超過“老藥”，有一種藥竟比相應的老藥貴350倍【15】。
分子靶向藥物
分子靶向藥物問世和應用開創了癌癥的個體化時代[32,33]。這些藥物可分為以下幾類【16】：1受體阻滯劑，包括治療乳腺癌的赫賽汀和治療結直腸癌的西妥昔單抗（愛比妥，Ertitux，cetuximab）。2酪氨酸酶抑制劑：代表藥物是格列衛（Gleevic）、伊馬替尼（imatinib mesylate）、易瑞沙（Iressa）、吉非替尼（Gefitinib）和特羅凱（Tarceva），厄洛替尼（erlotinib）也是酪氨酸抑制劑，用于治療轉移性NSCLC。3抗血管生成劑，代表藥物有貝伐單抗（bevacizumab，Avastin）。4蛋白酶體抑制劑（proteasome inhibitors）。癌細胞比正常細胞有更多“垃圾”蛋白需要處理，如果蛋白質體功能妨礙，則這些垃圾蛋白便堆積，危及細胞。代表性藥物是治療多發性骨髓瘤的印度萬坎（Velcade，bortezomib）。⑤索拉非尼（Sorafenib）是一種小分子物質，能抑制癌細胞增值和腫瘤血管生成，促進瘤細胞凋亡【17】。
人們曾寄希望于分子靶向藥物能戰勝癌癥，但目前這僅是一良好愿望。例如赫賽汀主要用于治療轉移性乳腺癌，而僅25%-30%的病人癌細胞表面過度表達HER-2蛋白。有報告，對一般化療耐藥的進展性乳腺癌病人，接受此藥加上化療，無進展生存期和總生存期分別僅5和12個月【18】。
愛比妥和貝伐單抗于2004年獲準用來治療結直腸癌。在400例終末期結直腸癌患者聯合應用貝伐單抗和標準化療，中位生存期延長4.7個月。愛比妥雖然能夠縮小癌瘤，但對延長患者生存期無效【19】。
易瑞沙是肺癌的靶向藥物，對東方人的肺腺癌，尤其是女性，有延長患者生存期的作用，但這種延長離根治肺癌相距甚遠【20】。
索拉非尼對肝細胞性肝癌有效。但難以有效的延長病人生命。一份非對照性III期臨床研究中，中位總生存期僅9.2月，中位無進展生存期（按放射學資料評價）5.5月。另一份602例患者III期研究。治療組中位總生存期和總放射學無進展時間僅比安慰劑組延長3個月。索拉非尼的嚴重副作用常使患者難以耐受【21】。
在分子靶向藥物中，目前獨有格列衛有特殊療效，該藥主要用于治療慢性粒細胞性白血病（CML）和胃間質瘤，不僅能縮小腫瘤，而且能夠拯救生命。但CML是單個基因變異，而大多數癌癥則有5~10種機制出錯，另外患者必須終生服用該藥，癌細胞在藥物作用下變異，繞開該藥阻斷的信號，由此產生抗藥性。
聯合免疫療法
過去十年來，對免疫系統如何作用于癌腫以及如何影響疾病進程，有了長足的認識。癌腫免疫監護或免疫編輯平衡期的闡明，是這種進展的里程碑【22】。按照癌免疫編輯理論，癌和免疫系統之間天生地發生沖突，有三種不同結局：一是免疫系統排除癌，并摧毀它；二是免疫系統與癌細胞之間形成平衡，控制其生長，但不能消除它；三是癌細胞逃逸免疫系統，變得更惡性【23】。
平衡可能是腫瘤-免疫相互作用的更常見的狀態。在此期，癌細胞處于“休眠”（dormancy）狀態。使用免疫療法，可人為地誘導此種免疫平衡，使癌腫轉化為慢性可控制性疾病，如同其他嚴重疾病如高血壓、糖尿病那樣，可用藥物長期控制其發展【49】。
現有的免疫治療可以分成三類：（1）非特異性刺激免疫系統的方法，如非特異性疫苗（微生物性）和免疫調節因子；（2）主動免疫治療，如應用腫瘤抗原誘導免疫系統產生相應的腫瘤特異性免疫反應。理論上，它不僅是理想的腫瘤治療措施，而且可備制成腫瘤疫苗，用于預防腫瘤的發生。然而，至今臨床治療效果仍不理想；（3）免疫細胞過繼治療是目前最有效的腫瘤免疫治療。患者輸入具有抗腫瘤作用的細胞，如樹突狀細胞（DC），淋巴因子激活的殺傷細胞（CIK），細胞毒性T細胞（CTL），腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）等不同的免疫細胞，治療各類腫瘤【24，25】。
T-plus 免疫治療
這是我院生物治療實驗室設計的免疫治療方法，稱為T-plus。它是應用異體骨髓移植的GVT抗腫瘤的原理，應用健康人的輔助性T1細胞（Th1）細胞，構建Th1細胞因子環境，促進DC細胞識別、攝取、處理和傳遞腫瘤抗原，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受，誘導腫瘤特異性CTL介導的長期抗腫瘤效應。Th1細胞因子環境促進未定向分化的淋巴細分泌Th1細胞因子，選擇性地擴增Th1細胞并抑制Th2的分化。根據妊娠免疫學的原理，維持Th1免疫反應環境有利于克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受；異體細胞輸入誘發宿主抗移植物（HVG）反應類似于GVHD促發腫瘤組織的排斥【26】。治療程序包括三步：首先增加循環Th1細胞數量，扭轉Th1/Th2的比例；接著誘發產生腫瘤特異性Th1免疫反應，引導腫瘤特異性CTL介導的抗腫瘤效應；然后通過激活特異性和非特異性免疫機制維持長期的Th1細胞因子環境，克服腫瘤的免疫逃逸和自我耐受。在整個過程中，采用同種癌腫抗原先后在體內和體外兩次刺激（圖1）。臨床實驗性治療各類實體瘤沒有發現本法有任何嚴重的副反應，初步結果顯示，治療后體內產生腫瘤抗原特異性免疫應答，患者生活質量明顯改善，生存期延長。T-plus不僅誘導腫瘤抗原特異性免疫應答，而且誘導刺激免疫系統的非特異性免疫反應，多重的抗腫瘤免疫作用體現免疫治療腫瘤的獨特效果，在理論上可防止腫瘤的復發和轉移【27,28】（圖2）。
圖1 T-plus 制作和治療過程 CaAg：癌抗原， Ca-specific CTL：癌特異性細胞毒淋巴細胞，Cell sorting：細胞分揀，Lymphocyte activation：淋巴細胞激活，CTL expansion：CTL 擴增，Infusion：回輸
圖 2 Th1細胞因子微環境下的抗腫瘤免疫效應。異體Th1細胞表達的CD40L與CD40分子間的相互作用對抗原提呈細胞的活化及細胞免疫和體液免疫應答的啟動起著重要的作用。CD40L和FasL與腫瘤表面CD40和Fas分子間的結合反應可以直接抑制腫瘤細胞的生長，誘導腫瘤細胞凋亡；腫瘤超低溫冷凍消融后釋放的抗原經DC細胞識別、攝取、處理和傳遞產生具腫瘤特異性Th1記憶細胞和淋巴毒性T細胞發揮長期的抗腫瘤作用；Th1細胞因子環境下活化的T細胞具有非特異性殺傷腫瘤細胞作用。異體Th1細胞多效的抗腫瘤免疫應答最終克服腫瘤的免疫逃逸和耐受，像排斥異體移植物那樣排斥腫瘤組織。
樹突狀細胞疫苗
樹突狀細胞（DC）本身是一種免疫細胞，其作用是識別、加工外來抗原，并將其提呈給T細胞。雖然DC存在于許多組織內，但通常其數量不大，不足以引發強大免疫反應【29】。DC疫苗系用腫瘤溶解物或腫瘤抗原沖擊的DC【30】。其制備方法如下：首先取出病人的腫瘤組織，制備腫瘤浸出物，過濾，使其無菌化。同時從病人循環血中收集單核細胞，將其在特殊培養基中培養、擴增，使其轉化為DC。然后，將腫瘤浸出物（腫瘤溶解物）加入培養液中，沖擊DC。這種經過腫瘤浸出物沖擊的DC即為DC疫苗。在試驗DC成熟度和純度后，將這種疫苗回輸給病人。
DC也可以用腫瘤特異性抗原（肽）進行沖擊。DC疫苗抗腫瘤效應已在多種腫瘤得到證實，這些腫瘤包括非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、肝癌、肺癌、前列腺癌和腎癌等【30-33】。ProvengeTM（Dendron公司，美國）是一種疫苗原型，內含特異性抗原和GM-CSF融合蛋白。應用時，將這種抗原和融合蛋白負荷自身DC，專用于治療前列腺癌病人。I/II期實驗顯示ProvengeTM 是安全而有效的【34】。在III期雙盲隨機研究中，82例前列腺癌隨機接受ProvengeTM ，45例接受安慰劑。結果顯示低Gleeson積分病人，對照組至進展時間為9周，而疫苗注射組為16周。副反應主要為發熱和寒戰【35,36】。
2011年諾貝爾醫學獎獲得者之一Ralph Steinman的貢獻，就是他發現樹突狀細胞及其在獲得性免疫中的應用。他本人應用自己設計的DC細胞疫苗治療自己的胰腺癌，使生命延續了4年。
混合細菌疫苗
19世紀后期，Dr. William Coley，美國紐約癌癥醫院（后改名為Memorial Sloan-Kettering癌癥中心）的一位骨科醫師， 發現在一例咽喉扁桃體癌晚期患者，發生丹毒（鏈球菌感染）后，腫瘤退縮，并長期生存下來，從而開創了用以激發抗細菌免疫為基礎的癌腫免疫治療的歷史【37】。他將化膿性鏈球菌直接注射入不能切除的腫瘤內。第一個接受治療的病人是一位17歲的男孩，患巨大腹部腫瘤。每隔幾天注射一次，引起感染癥狀，發熱和寒戰。4個月后，腫瘤縮小至原來的1/5大小，7個月后，腫瘤幾乎完全消失。該男孩隨后一直保持健康狀態，26年后死于心臟病。Coley報告了他的治療結果，并進一步應用死亡的鏈球菌和沙雷氏菌混合物（Coley疫苗）治療患者。在隨后幾十年內，歐美有42位醫生也報告了他們應用這種Coley疫苗成功治療的癌癥病例。在1943年，美國國家癌癥研究所的Shears發現，Coley毒素的生物學活性物質是脂多糖（LPS），后者是革蘭陰性菌的細胞性成分。他認為，Coley毒素能誘導干擾素生成，激活巨噬細胞，刺激白介素-2產生，具有抗腫瘤效應。
實驗顯示，變形桿菌疫苗比之葡萄球菌抗毒素疫苗更能延長實驗性腫瘤動物的生存期；復合葡萄球菌、變形桿菌疫苗能使實驗性腫瘤在32-60天內完全消散【38】。分枝桿菌疫苗（SRL172）的熱滅活制劑能有效的治療肺腺癌和腎細胞癌【39】。減毒李斯特菌株（Lm）能激發腫瘤抗原，引起鼠腫瘤退縮，伴隨強烈的抗腫瘤免疫反應。重組細菌疫苗Lm-LLO-PSA能引起移植性前列腺癌鼠的腫瘤80％以上完全消失【40】。化膿性鏈球菌對同基因性胰腺癌鼠模型有抑制作用【41】。給鼠腫瘤內或者注射鏈球菌，或者注射等量的對照物，接受活菌注射的腫瘤完全退縮，從治療鼠獲取的淋巴細胞能特異性識別同基因腫瘤細胞，提示呈現腫瘤特異性免疫反應。含有人絨毛膜促性腺激素（HCG）和BCG疫苗的制劑LD1-100具有免疫調節作用，能抗擊人和狗的許多腫瘤。其抗腫瘤作用與長春新堿化療相似，但無骨髓抑制副作用【42】。
有2份臨床研究評價了減毒分枝桿菌疫苗SRL172對轉移性腎切除后腎細胞癌的作用。隨機接受IL-2或IL-2加SRL172。兩治療組生存期均長于化療組【43】。一份非小細胞性肺癌的III期研究，發現熱滅活分枝桿菌疫苗（SRL172）能明顯改善肺腺癌患者的生存期，但對肺鱗狀細胞癌患者的生存期影響不大。接受SRL172的肺腺癌患者生存期平均增加135天（P＝0.0009），4或5次注射后的生存期比之接受SRL172加化療的病人長100天以上（P<0.05）【44】。
上世紀90年代，上海某研究組，使用混合細菌疫苗（MBV）治療進展性轉移癌腫患者，取得較滿意的結果。筆者等曾于2008年初對38例曾接受MBV治療的進展性癌腫患者進行了隨訪。在接受該治療時，所有病人的腫瘤均被認為不可切除，或已有轉移，或為復發性，或接受過化療但失敗。他們接受MBV皮下注射，每周1次，連續6-18個月。隨訪結果見表2。生存期1-18年，28例仍然存活，無疾病復發，其余10例患者中，7例死于非癌腫相關性疾病，1例死于不明原因，1例死于新發生的胰腺癌，僅2例死于癌腫復發。另外，有15例進展性癌腫患者僅接受5年隨訪，但在隨訪期均生存。這些患者的腫瘤包括胃癌、賁門癌、結直腸癌、肺癌（NSCLC）和乳腺癌等。上述初步的實踐顯示MCV能有效地延長進展性癌腫患者生存期。
表2 38例進展性腫瘤患者隨訪結果
編號 | 姓名 | 性別/年齡 | 診斷 | 治療時間 | 生存期（年） | 死亡原因 |
1 | Gu | M/63 | 低分化肺腺癌伴肝腹腔轉移 | 96,6 | 2 | 復發 |
2 | Lu | M/ | 肝細胞癌 | 94,10 | 3 | 復發 |
3 | Xuan | M/71 | 后腹腔肉瘤伴多發性肝轉移 | 96,1 | 2.3 | 中暑 |
4 | Cai | F/59 | 結腸癌伴腹腔胰腺肺肝轉移 | 92,2 | 2 | 化膿性膽管炎 |
5 | Gong | M | 肺腺癌 | 92,6 | 14 | |
6 | Guo | M/48 | 肺癌，淋巴結轉移，手術切緣陽性 | 92,4 | 9 | 心肌梗死 |
7 | Liu | M/42 | 齒齦癌伴區域淋巴結轉移 | 94,9 | 14 | |
8 | Yao | F/50 | 卵巢癌和胃癌（低分化腺癌和印戒細胞癌 | 93,2 | 12 | |
9 | Xie | F/41 | 淋巴瘤 | 94,6 | 10 | |
10 | Zhang | M/63 | 盲腸癌伴淋巴結轉移 | 93,4 | 10 | |
11 | Wu | F/35 | 脊髓鞘膜瘤伴下肢麻痹 | 92,4 | 16 | |
12 | Huang | F/39 | 外陰癌局部擴散 | 92,4 | 8 | |
13 | Tang | M/60 | 鼻竇黑色素瘤，局部累及顱底 | 92,6 | 15 | 腦血管意外 |
14 | Deng | M/44 | 鼻咽癌淋巴結轉移 | 91,10 | 10 | |
15 | Xu | M/67 | 膀胱癌和淋巴瘤 | 93,5 | 8 | |
16 | Zhang | M/42 | 右頜下腺腺樣囊性癌局部侵犯 | 93,1 | 12 | 未明 |
17 | Fu | F/51 | IV期非何杰金淋巴瘤 | 91,8 | 17 | |
18 | Xia | M/51 | 復發性膀胱癌 | 92,2 | 14 | 胰腺癌 |
19 | Yu | M/54 | 食管癌局部淋巴結轉移 | 94,9 | 10 | |
20 | Xiao | M/69 | 前列腺癌伴骨轉移 | 96,5 | 5 | |
21 | Shen | M/48 | III級腦膠質瘤 | 94,12 | 16 | |
22 | Xu | F/8 月 | 腹腔神經母細胞瘤，累及腎肝主動脈 | 92,5 | 18 | |
23 | Hu | M/36 | 胃癌伴淋巴結轉移肝轉移 | 92,10 | 16 | |
24 | Ni | M/76 | NSCLC | 95,8 | 6 | |
25 | Qian | F/37 | 低中未分化胃腺癌，淋巴結轉移 | 93,5 | 15 | |
26 | Liu | M/81 | 喉癌淋巴結轉移 | 95 | 9 | |
27 | Yuan | F/79 | 胃癌術后腎轉移 | 02,5 | 6 | |
28 | Wang | F/60 | NSCLC | 94 | 14 | |
29 | Dao | M/36 | NSCLC | 92 | 16 | |
30 | Yu | F/35 | 膀胱癌局部侵犯 | 93 | 14 | 腸梗阻 |
31 | Hu | M/47 | 肺腺癌術后復發伴縱隔肋骨轉移 | 05 | 3 | 未明 |
32 | Huang | F/42 | 肺癌伴骨腦轉移 | 05,5 | 3 | |
33 | Chen | M/76 | NSCLC | 05 | 3 | |
34 | Du | M/38 | 原發性肝癌伴肺骨轉移，腹水黃疸 | 04 | 3.6 | 肝硬化上消化道出血 |
35 | Jin | F | 胃癌，印戒細胞癌，淋巴結轉移 | 96 | 12 | |
36 | Li | F/54 | 結腸癌淋巴結轉移 | 94 | 14 | |
37 | Jin | F/58 | 結腸癌淋巴結轉移 | 94 | 14 | |
38 | Liu | F/50 | 乳腺癌淋巴結轉移 | 93 | 15 |
NSCLC：非小細胞性肺癌
低劑量納曲酮（low-dose naltrexone，LDN)
納曲酮早已用來治療濫用海洛因或鴉片者，通過腦內阻滯鴉片類激素受體，阻斷成癮性。進一步研究發現，體內許多組織包括免疫系統的幾乎所有細胞都有鴉片類激素，如內啡肽（beta-endorphin） 和 metenkephalin的受體。1985年Bihari，紐約市一位醫生，發現小劑量納曲酮（low dose naltrexone, LDN）能增強機體對HIV感染的反應；1990年代, Zagor在實驗中發現內啡肽和LDN能抑制多種癌細胞[46]。
從1999年2月至2004年3月，Bihari應用LDN治療450例癌癥患者，包括胰腺癌、何杰金淋巴瘤、非小細胞性肺癌、多發性骨髓瘤、卵巢癌、前列腺癌等，全部為其他治療失敗者。354例獲得隨訪，隨訪期內84例死亡，多數死于治療后8-12周內。其余270例中，220例口服LDN 6個月以上，86例顯示明顯改善，腫瘤至少縮小75%，癥狀相應改善；其他134例中，9例病變持續進展，125例穩定或無進展，有效率60%左右。
在2006年4月美國癌癥研究所召開的LDN研究會議上，Berkson 報告4例晚期癌癥患者在LDN治療后獲得改善，其中一例轉移性胰腺癌患者，無癥狀生存5年[47] [6].另一例播散性B細胞淋巴瘤患者，LDN治療6個月后，多處淋巴結病變消失[48]。
LDN治療癌癥的機制不清楚，可能為誘導metenkephalin和內啡肽生成，使腫瘤細胞膜鴉片類受體數量和密度增加，使之對體內天生的生長抑制作用敏感性增加，促進瘤細胞凋亡。但最重要的可能與促進NK細胞和CD8淋巴細胞活性，增強機體抗腫瘤免疫有關[49]。
LDN在成人劑量是1.75-4.5mg，每夜9點到凌晨3點口服。LDN實際上無不良反應，偶爾在應用后第一周，患者有睡眠障礙，劑量減少后改善。但低于1.5mg/天無治療作用。伴有多發性硬化的患者劑量以3mg/天為宜。正在使用鴉片類藥物止痛的患者和接受器官移植的患者不宜使用LDN。
免疫系統是一復雜的網絡。癌細胞的異質性和基因不穩定性，使得免疫系統中一種或幾種難以有效攻擊所有癌細胞。將不同的免疫技術，包括T細胞、DC疫苗、MBV和LDN等，進行組合，構成聯合癌腫免疫治療（Combined immunotherapy for cancer，CIC），可能會產生相加或協同治療效果[45]。
腫瘤微血管介入治療（cancer microvascular intervention,CMI）
這是一種應用小劑量化療藥物達到最大局部抗癌濃度的新型介入技術。采用特殊工藝，將多種化療藥物配成納米或小微米級的微小顆粒，再按介入法超選擇插管到腫瘤供血動脈內給藥。這種化療藥物微小顆粒將選擇性地滲透到腫瘤組織內并保持長時間高濃度[50,51]。其原理是：腫瘤毛細血管內皮細胞間有很多縫隙，而正常毛細血管內皮細胞間是緊密連接的。這樣，介入法超選插管注入的納米化療藥顆粒滲透到腫瘤組織間隙內，引起組織滲透壓增高，導致腫瘤毛細血管動脈端和靜脈端壓差消失，腫瘤毛細血管血流停止，顆粒物質在腫瘤組織內移動緩慢，從而使化療藥物較長時間滯留于腫瘤組織內。而到達正常毛細血管內的化療藥則由于納米級的顆粒過小，不會引起毛細血管栓塞，隨血流流走，加之化療藥用量極微，故不會對正常組織產生過多損傷，全身副作用非常小[52]。
假定一位60kg體重的肺癌患者，腫塊重量為50g（0.05kg）：全身靜脈使用奧沙利鉑150mg，則粗略計算腫瘤組織最多得到0.125mg，其余則分布于全身其他組織或血流中，
如采用本法，用1/10的劑量，即15mg奧沙利鉑動脈超選擇插管局部給藥。假設2/3劑量的藥物隨血流流失于體循環中，而1/3劑量按照上述原理停留于腫瘤組織內較長時間。50g的腫塊得到5mg奧沙利鉑，即腫瘤組織內化療藥量為靜脈給藥的40倍（5mg=0.125mg X 40）（圖3）。
冷凍消融(cryoablation)
冷凍治療是一種局部療法，但與其他消融方法不同，不僅能原位消融瘤組織，且能激發全身抗腫瘤免疫，消除殘存的或轉移性病變，減少或預防復發，在理論上能延長患者生命。
實驗研究顯示，冷凍治療后機體產生抗腫瘤抗體；冷凍原發腫瘤可遏制繼發性腫瘤生長及轉移被冷凍的實驗腫瘤，殘存的病灶周圍有反應性肉芽形成，有新生毛細血管，富含腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）、漿細胞、單核細胞和巨噬細胞等。此種肉芽組織由抗癌性間質反應形成，具有抗腫瘤免疫的特征【53】。
腫瘤冷凍治療后免疫反應加強可能由于（1）腫瘤抗原的激發及暴露，細胞表面抗原發生質和量的變化，包括細胞表面膜蛋白的濃度增加，細胞表面蛋白組分變得較均質化，高分子膜蛋白去聚合化或裂解為小分子膜蛋白，后者能增加膜蛋白末端序列抗原決定簇的濃度，去除抗原決定簇的空間障礙而增加抗原的利用度；（2）抗腫瘤性細胞毒性抗體產生；（3）誘發細胞毒性T細胞免疫【54，55】。
1980年以來，陸續有報告前列腺癌、口腔癌、直腸癌和乳腺癌冷凍治療后出現免疫反應[56，58]。前列腺癌冷凍治療后，可觀察到轉移性病灶的消散。轉移性肺癌經冷消融治療后，轉移可得到遏制。類似現象也見于轉移性肝癌和惡性黑色素瘤。Suzuki[59]報告8例Ⅳ期乳癌患者，其原發性腫瘤接冷消融后，8例中2例的遠處轉移（包括區域淋巴結、對側乳腺轉移和胸膜滲液）消失。在其他類型腫瘤冷凍治療后也觀察到類似情況。
Tanaka[60]報告10例黑色素瘤接受冷凍治療后，4例（Ⅰ期～Ⅳ期）長期生存，無復發與轉移，其中2例生存長達20年以上。有一例患者，76歲，女性，上腭部黑色素瘤Ⅲ期。將腫瘤的大部分予以冷凍。1年后，上腭與口咽部殘存的黑色斑塊相繼自發性消失。13個月后，給予雙側頸部淋巴清掃，未見轉移。另一例 71歲，男性，左足底Ⅲ期黑色素瘤，主要病灶冷凍治療后，衛星灶相繼消失。病人無病生存8年，左下肢也得以保留。
冷凍對肝癌患者能達到延長患者的效果。周信達等[61]報告235例肝細胞癌患者，接受手術中冷凍治療后，１、３、５年生存率分別達到78.4%、54.1%和39.8％,優于單純手術切除者。我們主要應用經皮冷凍治療的原發性或繼發性肝癌患者，生存率遠超過一般化療的治療效果（表7）【62-65】。有的巨大肝癌患者經冷凍治療后，已無病生存8年以上。
進展性胰腺癌的治療目前主要依賴化療或（和）放療，1年存活率僅10-20%。我們應用冷凍加125碘粒子植入治療49例局部進展性胰腺癌，中位生存期16 月，6、12、24和36生存率分別為95％、63％、23％ 和9.5%，有8例生存24個月以上，有一例無病生存4年【66】。
非小細胞性肺癌一旦失去手術機會，預后甚差。我們應用CT引導下經皮冷凍治療1120例，其中840例接受隨訪，5年生存率23％【67】。
表7 肝癌、胰腺癌和肺癌患者冷凍治療后生存率
腫瘤 | 例數 | 治療方法 | 生存率％ | 生存期 | ||||
1年 | 2年 | 3年 | 4年 | 5年 | （月） | |||
HCC【62】 | 540 | 冷凍 | 86 | 73 | 52 | 45 | ||
HCC【63】 | 80 | 冷凍＋酒精 | 83 | 64 | 58 | 52 | 43 | 26 |
HCC【64】 | 290 | 冷凍＋TACE | 71 | 61 | 52 | 49 | 39 | |
結直腸肝轉移【65】 | 326 | 冷凍 | 78 | 62 | 41 | 34 | 23 | 29 |
胰腺癌【66】 | 49 | 冷凍＋125碘粒子植入 | ||||||
NSCLC【67】 | 840 | 冷凍 | 68 | 52 | 34 | 26 | 21 | 23 |
HCC：肝細胞癌；NSCLC：非小細胞性肺癌
冷凍對進展性乳腺癌能延長患者生存期。Tanaka【68，69】報告52例不能切除性乳腺癌接受冷凍治療，3和5年存活率均為40%。2001年7月至2005年12月期間，我們對42例進展性乳腺癌作了經皮冷凍治療。1、2、3和4年存活率分別為72%、64％、53.5％和45.5％【70】。有一例手術后復發性乳腺癌患者，伴脊柱轉移引起下肢截癱，給予乳腺內瘤灶冷凍治療，一個月后，截癱消失，患者迄今健存已4年7個月。惡性骨和軟組織腫瘤冷凍治療后產生抗腫瘤免疫也已得到證明[71]。
結論：“3C+P”腫瘤治療模式
對于進展性腫瘤患者，尤其曾接受過常規治療者，化療，不管是“老藥”抑或“新藥”，均不能有效延長患者生存期；免疫治療已被認為是腫瘤的第四大療法，方法甚多，可誘導癌細胞休眠，讓患者長期無病生存或帶瘤生存，有很大應用前景；冷凍是消融治療的重要手段，可在手術中應用，也可在影像技術引導下經皮應用，既可局部消除腫瘤，又能激發全身抗腫瘤免疫，從而為患者長期生存創造條件；腫瘤微血管介入療法是一種副作用甚小的局部療法，兼有區域化療和微血管栓塞的優點，可用以消除微小的瘤灶，作為在冷凍治療基礎上進一步消除腫瘤或減少瘤負荷的手段之一。
將冷凍消融（cryoablation, CRA）、腫瘤微血管介入（cancer microvascular intervention, CMI）和聯合免疫療法（combined immunotherapy for cancer，CIC）結合起來，根據患者具體情況，個體化應用(personalized cancer therapy,P)，形成“3C+P”治療模式（圖1），實施局部治療和全身治療相結合，可作為治療進展性腫瘤，讓患者長期生存的重要策略。
圖2 ：”3C+P“腫瘤治療模式
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