在日常生活中，經常出現暴飲暴食和大量飲酒的人容易患胰腺炎，胰腺炎是由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后，引起胰腺組織自身的消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。
胰腺炎在臨床中分急性和慢性，而急性胰腺炎是外科急腹癥之一，發病急、病情兇險，一旦惡化為重癥胰腺炎，治療起來相對困難，嚴重者會引起多器官功能衰竭，死亡率較高。日前，廣州復大腫瘤醫院醫療一科龍新安醫生在“復大新視野 徐克成大講堂”第77講上與大家分享急性胰腺炎的診斷及治療研究進展。
什么是急性胰腺炎？
急性胰腺炎（AP）指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應為主要特征，甚至可導致器官功能障礙的急腹癥。約20%的患者可發展為重癥急性胰腺炎（SAP），SAP進展迅速且病情兇險，常伴有胰腺或胰腺周圍組織壞死或器官衰竭，或兩者兼有，死亡率高達20%～40%，預后較差。因此正確區分急性胰腺炎的類型尤為重要。
急性胰腺炎如何診斷？
01上腹部持續性腹痛；
02 血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍；
03 腹部影像學檢查結果顯示符合急性胰腺炎影像學改變。
臨床上符合以下3項中的2項即可診斷為急性胰腺炎。當患者臨床癥狀或實驗室檢查結果不確定時，影像學檢查的目的就是幫助確診——
腹部超聲對于急性胰腺炎及其并發癥的診斷價值有限，常用于評估有無膽管擴張或結石，早期識別膽管結石對患者預后有積極的影響。對可疑膽源性的病人，入院時或發病48h內行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統結石。
典型的CT影像學特征不能反映疾病的嚴重程度。但CT增強掃描可準確反映是否存在胰腺壞死及其范圍，首次增強CT評估的最佳時間為發病后72~96h，改良的CT嚴重指數評分（MCTSI）有助于評估急性胰腺炎嚴重程度。值得注意的是，除非確診需要，否則急性胰腺炎發病初期不推薦進行增強CT檢查。
▲改良CT嚴重指數的評分標準
MRI檢查適于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕病人；磁共振胰膽管成像（MRCP）或內鏡超聲（EUS）檢查有助于發現隱匿性膽道系統結石。
急性胰腺炎如何分級診斷？
臨床常用的急性胰腺炎嚴重程度分級包括修訂版Atlanta分級（RAC）及基于決定因素的分級（DBC），目前使用前者居多。二者在預測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。
器官功能障礙的診斷標準基于改良Marshall評分系統，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能障礙。
急性胰腺炎如何治療？
早期治療——
①液體治療
推薦以5~10mL（/kg·h）的速度進行液體治療，應警惕液體過負荷過。
早期目標導向治療的復蘇目標，包括尿量>0.5 mL/（kg·h）、 平均動脈壓>65mmHg、中心靜脈壓8~12 mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%。
動脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細胞比容的下降亦提示復蘇有效。持續存在低血壓的，可在液體復蘇過程中或之后給予去甲提升血壓。
②鎮痛治療
鎮痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善病人預后，應根據病情合理選擇鎮痛藥物與方式。
目前推薦對急性胰腺炎病人按照圍手術期急性疼痛治療方式（全身給藥與局部給藥聯合，病人自控鎮痛與多模式鎮痛聯合）進行鎮痛治療。
③營養治療
多項Meta分析結果支持急性胰腺炎發病24h或48h內啟動腸內營養。48h內啟動腸內營養使得感染及器官功能障礙發生率和病死率更低。但當病人存在胃排空延遲或幽門梗阻時，應使用鼻空腸管。
④高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療
急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平，推薦盡快將甘油三酯水平降至5.65mmol/L。
⑤ACS（腹腔間隔綜合征）的早期處理
腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征ACS是急性胰腺炎病人早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應性、清除胃腸內容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內壓。但不建議早期行開腹手術。
⑥抗菌藥物
不推薦常規使用抗菌藥物預防胰腺或胰周感染。
⑦藥物治療
有關蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑， 如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質量的臨床證據。
中藥（大黃、芒硝及復方制劑，如 清胰湯、大承氣湯等）有助于促進病人胃腸道功能恢復，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。
后期治療——
①感染性胰腺壞死（IPN）的診斷
急性胰腺炎病人出現發熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時應考慮IPN可能。建議對懷疑IPN的病人行包括降鈣素原在內的炎癥指標檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的病人常規行細針穿刺抽吸檢查。
IPN的首選干預策略為 “Step-up”方式，即首先進行穿刺引流，對引流效果不佳的病人依次進行視頻輔助清創和開腹手術。應用抗菌藥物及穿刺引流可使部分病人免于手術。微創清創逐漸成為IPN手術的主流方式，開腹手術可作為微創治療失敗后的補充手段。
②PCD及內鏡下穿刺引流的指征與時機
胰腺或胰周感染是PCD和內鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進行。對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎病人，亦可進行穿刺引流：應早期（<72h）拔除引流管，以減少繼發感染。
③胰瘺與胰管斷裂綜合征（DPDS）：首選內鏡下治療。
④胰腺假性囊腫（PPC）
胰腺假性囊腫繼發感染后常需引流或手術。內鏡下引流術是一種處理PPC的微創治療方式。對于上述兩種治療均無效的病人，則建議積極行外科手術治療。手術方式以內引流術為主，主要包括囊腫胃吻合術、囊腫十二指腸吻合術和囊腫空腸吻合術。
⑤約20%的急性胰腺炎病人進展為急性胰腺炎，針對病因的治療有助于預防急性胰腺炎復發。對于膽源性胰腺炎合并膽囊結石的病人，推薦盡早行膽囊切除術。
急性胰腺炎如何隨訪？
急性胰腺炎病人1年內胰腺外分泌功能不全的發生率為61%～85%，部分病人的外分泌功能不全會持續6～18個月；約1/3的病人會出現胰腺內分泌功能不全，約40%的病人會在急性胰腺炎后出現糖尿病或糖尿病前驅表現。因此，急性胰腺炎病人康復后均需進行規律隨訪——
— 輕癥急性胰腺炎病人隨訪至出院后6個月，中度重癥及重癥至少持續至出院后18個月；
— 每6個月對胰腺功能進行評估，并注意是否出現遠期并發癥及病因（如膽結石、高脂血癥）是否去除。
