本文轉(zhuǎn)載自：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
本文作者：鯨魚
美國癌癥協(xié)會（ACS）和美國國家癌癥研究所（NCI）每三年都會合作進(jìn)行美國癌癥治療與生存統(tǒng)計，估計美國當(dāng)前和未來最常見的癌癥，介紹目前的治療模式和癌癥生存數(shù)據(jù)以及有關(guān)生存問題的信息。最新一次的統(tǒng)計報告2019年6月11日在線發(fā)表于《CA： A Cancer Journal for Clinicians》（IF=244.585）美國2019年癌癥治療與生存統(tǒng)計報告（圖1）[1]。
接下來我們就來看看這本神刊又給大家?guī)砹四男┲匾獢?shù)據(jù)！
圖 1 統(tǒng)計報告6月11日在線發(fā)表于CA
研究提要：三年一度的大數(shù)據(jù)
圖 2 2019年癌癥幸存者超過1690萬人
2019年1月1日，美國有超過1690萬名有癌癥病史的患者幸存，男性超過813萬人，女性超過878萬人（圖2）。這一數(shù)據(jù)與2016年的統(tǒng)計報告[2]相比繼續(xù)增長，分別增加了約76萬名男性以及63萬人。之前的估計認(rèn)為，到2026年1月1日，女性的癌癥幸存者人數(shù)將會突破千萬；而此次的報告則預(yù)計到了2030年1月1日，這一數(shù)字將增加到2210萬以上，兩種性別的癌癥幸存者人數(shù)均會突破千萬。
2019年，美國男性中最常見的三種癌癥是前列腺癌、結(jié)直腸癌和黑色素瘤；女性最常見的癌癥是乳腺癌、子宮體癌和結(jié)直腸癌。這一排名與2016年的統(tǒng)計報告相比一致，并將一直保持到2026年。不過，到了2030年時，根據(jù)最新的估計，占據(jù)女性癌癥生存者人數(shù)第三位寶座的結(jié)直腸癌將會被甲狀腺癌所替代。
表 1 確診后生存的時間
2019年的統(tǒng)計顯示，1/3的癌癥幸存者確診癌癥不足5年，占比為33%，這意味著超過2/3的幸存者已經(jīng)突破了5年大限。同時，還有近半的患者已經(jīng)在診斷后存活超過10年，18%的患者確診癌癥已經(jīng)超過20年。其分布與2016年的統(tǒng)計報告大致相仿。
表 2 癌癥幸存者的年齡分布
2019年的報告顯示，0-19歲的年輕癌癥幸存者極少，僅占不到1%，20-64歲的癌癥幸存者占36%，大部分癌癥幸存者年齡均在65歲或以上。2016年的報告雖然沒有專門計算65歲以上人群的占比，但兩次報告的結(jié)果均顯示60歲以上的人群占據(jù)了癌癥幸存者的大約3/4（圖3）。
圖 3 不同癌癥確診后生存的時間和患者年齡
癌癥幸存者需要承受癌癥及其治療對肉體、精神和經(jīng)濟(jì)的影響，研究人員希望這一報告能夠通過闡明目前的癌癥治療以及生存現(xiàn)狀，以幫助這一數(shù)量不斷增長的特殊人群。這一報告對于中國的癌癥診治也有一定的啟示意義。新近發(fā)表的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》[3]顯示，中國男性最常見的癌癥為肺癌、胃癌和肝癌，女性最常見的癌癥則是乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌。諸多癌癥之中，有些是中美患者的共同困擾，有些則僅在中國讓人頭痛不已。
接下來我們將結(jié)合中國的實際情況介紹幾類癌癥的診治現(xiàn)狀。
仔細(xì)解讀：比較之中自有真意
▍乳腺癌
2019年美國的統(tǒng)計報告顯示，美國有380萬名女性是浸潤性乳腺癌的幸存者，僅2019年就有26.8萬名女性被診斷出乳腺癌，其中150萬名女性為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，大約64%的女性年齡超過65歲。在中國，乳腺癌是女性發(fā)病首位的惡性腫瘤，每年發(fā)病約為30.4萬例。
圖 4 美國不同分期乳腺癌患者的治療手段
在乳腺癌的治療上，I期或II期的早期乳腺癌患者近半會采用輔助放射治療的保乳手術(shù)，還有1/3的患者會接受乳房切除術(shù)；在III期患者中約2/3接受了乳房切除術(shù)，其中大多數(shù)還接受了術(shù)后的輔助化療；IV期的患者過半會接受放療和/或化療，但也有1/4的患者不會接受任何治療（圖4）。在激素受體陽性的患者中約81%會接受內(nèi)分泌治療。然而，三陰性乳腺癌的治療仍然是一大難題，免疫治療和靶向治療可能會為這些患者帶來新的希望。
分析顯示，I期乳腺癌患者的5年生存率幾乎就是100%，但I(xiàn)V期患者的5年生存率則僅有26%。根據(jù)CONCORD研究[4-6]的數(shù)據(jù)顯示，美國2010-2014年乳腺癌患者的5年總體生存率已經(jīng)達(dá)到了90.2%，中國同期數(shù)據(jù)則僅為83.2%，兩者之間的差距可達(dá)7.0%[6]。不過，這一數(shù)據(jù)其實已經(jīng)從2000-2004年的75.9%有了明顯增長，相信未來也會有進(jìn)一步的改善[4，6]。
▍結(jié)直腸癌
結(jié)直腸癌在美國兩性的常見癌癥排行中都榜上有名，有超過150萬名患者曾被診斷為結(jié)直腸癌，其中2019年新診斷了14.5萬例性病例，大約3/4的結(jié)直腸癌患者年齡在65歲以上。而在中國，每年約有38.8萬人被診斷出結(jié)直腸癌。
圖 5 美國不同分期結(jié)腸癌患者的治療手段
圖 6 美國不同分期直腸癌患者的治療手段
結(jié)腸癌和直腸癌的治療略有不同。大多數(shù)I期或II期結(jié)腸癌患者會接受結(jié)腸切除術(shù)（84%），而2/3的III期患者則會進(jìn)一步接受輔助化療以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險（圖5）。對于直腸癌患者而言，I期患者最常見的治療方法是直腸/直腸結(jié)腸切除術(shù)（61%），其中一半的患者會在術(shù)后進(jìn)一步接受輔助放療或化療；II期或III期的患者則通常會在接受術(shù)前的新輔助放化療之后在接受手術(shù)治療（圖6）。此外，靶向治療、免疫治療也可以用于結(jié)直腸癌的治療，部分患者可能還需要接受結(jié)直腸造口術(shù)以緩解病情。
美國結(jié)直腸癌患者的5年生存率約為65%，直腸癌的5年生存率略高于結(jié)腸癌（67% vs 64%），對于早期的I期和II期患者5年生存率可能高達(dá)91%和82%，但I(xiàn)V期患者的5年生存率僅為12%。CONCORD研究的數(shù)據(jù)顯示，美國結(jié)直腸癌在2010-2014年的5年生存率為64.7%和63.9%，與此次報告的結(jié)果相近。而中國同期的數(shù)據(jù)則為57.6%和56.9%，較2000-2004年的51.4%和49.5%也有了數(shù)個百分點的進(jìn)步。
▍前列腺癌
美國目前有360萬名男性被診斷為前列腺癌，其中2019年新診斷的前列腺癌大約有17.4萬例，大多數(shù)（82%）幸存者的年齡超過了65%。在中國每年的前列腺癌發(fā)病率僅為7.2萬例，發(fā)病率低于美國，但最近有逐漸上升的趨勢，可能是未來的防控新重點[3]。美國前列腺癌的5年生存率從上個世紀(jì)80年代后期的83%一路上升到了2008-2014年的99%。被診斷的前列腺癌中大多數(shù)（90%）都是局限性的，其5年生存率幾乎為100%，但進(jìn)展期的前列腺癌的5年生存率則會下降至30%[1]。
2010-2014年的數(shù)據(jù)顯示[6]，美國前列腺癌總體的5年生存率為97.4%，但中國的數(shù)據(jù)則相形見絀，5年生存率僅為69.2%。雖然目前的數(shù)據(jù)已經(jīng)較2000-2004年57.7%的數(shù)據(jù)有了明顯進(jìn)步，但距離美國的水平仍然有28.2%的差距[4，6]。
圖 7 美國前列腺癌發(fā)病率受篩查影響很大
前列腺癌的治療根據(jù)患者的疾病階段、復(fù)發(fā)風(fēng)險以及患者的個人特點有關(guān)。對于低風(fēng)險、腫瘤局限或老年人和/或健康狀況不佳的患者中通常會推薦積極監(jiān)測，而不是立即接受治療，以避免過度治療。統(tǒng)計顯示，美國2010-2015年患者選擇前列腺癌篩查的比例增加，而在75歲以上的患者中選擇立即手術(shù)的患者減少，而選擇積極監(jiān)測患者更多（圖7）。對于晚期的前列腺癌患者可以選擇雄激素抑制治療、化療、放療等。
▍肺癌
肺癌在中國是個大問題，占據(jù)了男性癌癥發(fā)病率首席和女性癌癥發(fā)病率第二的位置，每年新診斷的患者可達(dá)78.7萬例，其中男性52.0萬例，女性26.7萬例。在美國，肺癌并不是最主要的癌癥，其幸存者數(shù)量雖然進(jìn)入了前十，但在兩性排行榜上的位置僅為第八位和第七位。美國目前共有約57萬名肺癌幸存者，其中2019年新診斷的病例為22.8萬例，大約3/4的患者在65歲或以上。肺癌的5年生存率相對較低，超過60%的幸存者至今距離診斷不超過5年。
圖 8 肺癌在中國，前列腺癌則在美國[8]
肺癌主要被分為小細(xì)胞肺癌（SCLC， 13%）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC， 83%）。SCLC患者在診斷時大多不再局限，因此手術(shù)在其治療中的作用不大，主要還是依靠化療。對于少數(shù)I期和II期NSCLC患者而言，大多數(shù)會接受楔形肺葉切除術(shù)、袖狀肺葉切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或肺切除術(shù)；而僅有18%的III期NSCLC患者會接受手術(shù)治療，這些患者中的大多數(shù)（62%）會接受化療和/或放療（圖9）。目前已經(jīng)出現(xiàn)了免疫和靶向治療藥物可以用于晚期的NSCLC，但部分藥物僅能用于具有某些特定遺傳突變的患者。
圖 9 美國不同分期NSCLC患者的治療手段
盡管手術(shù)方法和放化療手段已經(jīng)得到了長足發(fā)展，但美國肺癌患者的1 年生存率還是僅從1975-1977年的34%艱難提升到了2011-2014年的47%。由于早期的肺癌通常沒有癥狀，因此，大多數(shù)（61%）肺癌診斷時已經(jīng)是III期或IV期。21%在I期就被診斷出來肺癌患者的5年生存率可達(dá)57%，但I(xiàn)V期患者的數(shù)據(jù)則僅為4%。兩種肺癌亞型相比較發(fā)現(xiàn)，SCLC的生存率明顯低于NSCLC（6% vs 23%）。
美國的肺癌數(shù)據(jù)已經(jīng)不怎么好看，中國的數(shù)據(jù)則更慘一些。2000-2004年肺癌患者的5年生存率僅為18.7%，一直到了2010-2014年也僅為19.8%。2010-2014年的數(shù)據(jù)顯示，美國肺癌的5年生存率也僅為21.2%。
▍肝癌、胃癌、食管癌
中國的肝癌、胃癌和食管癌的發(fā)病率較高、預(yù)后較差，但這三種腫瘤在美國的發(fā)病率相對較低，相應(yīng)的癌癥幸存者人數(shù)也相對更少。在此次美國的報告之中并沒有詳細(xì)闡述這三種癌癥的具體治療和生存情況轉(zhuǎn)而選擇了黑色素瘤、睪丸癌等其他在美國發(fā)病率較高、幸存者較多的腫瘤做了進(jìn)一步闡述[1.3.7]。
圖 10 2015年中國發(fā)病率最高的癌癥排名
不過，這三種癌癥卻困擾著中國。最近中國的惡性腫瘤流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國這三種癌癥的發(fā)病數(shù)為胃癌 40.3萬例、肝癌 37.0萬例和食管癌 24.6萬例，這三種消化道惡性腫瘤的發(fā)病和死亡約占全球一半（圖10）。縱觀全球的情況[8]，中國惡性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例分別占全球的23.7%和30.2%，在全球處于中等偏上水平，主要可能就是拜這三種癌癥所賜。
未來改進(jìn)：他山之石可以攻玉
統(tǒng)計報告[1]指出，雖然美國男性癌癥的發(fā)病率持續(xù)下降，而女性癌癥的發(fā)病率保持穩(wěn)定，但癌癥幸存者的數(shù)量卻越來越多。這一現(xiàn)象反映了人口不斷增長以及老齡化，導(dǎo)致了新診斷的癌癥的增加；同時由于早期診斷、早期治療手段的進(jìn)步，癌癥幸存者數(shù)量不斷增長。中國癌癥的發(fā)病率水平與過去基本持平，但新發(fā)癌癥病例數(shù)有多增加，提示目前癌癥負(fù)擔(dān)的增加與人口結(jié)構(gòu)老齡化也有關(guān)系[3]。
圖 11 中國城鄉(xiāng)腫瘤發(fā)病逐漸趨同
中國惡性腫瘤的發(fā)病以及死亡率持續(xù)上升，城鄉(xiāng)惡性腫瘤發(fā)病和死亡的差異逐漸縮小，這可能反映了吸煙、慢性感染、飲食習(xí)慣以及空氣污染等危險因素的城鄉(xiāng)差距逐漸縮小（圖11）。農(nóng)村的醫(yī)療資源相對匱乏、防癌意識相對薄弱，因此死亡率仍然偏高。中國目前的惡性腫瘤生存率雖然已經(jīng)提升了近10%，但與發(fā)達(dá)國家依然有差距。目前的情況與臨床就診早期病例少、早診率低以及晚期病例臨床診治不規(guī)范分不開。
除了防控癌癥之外，美國的統(tǒng)計報告主要的關(guān)注點還是癌癥幸存者在癌癥治療期間和癌癥治療之后的問題，包括可能出現(xiàn)的生活質(zhì)量和機(jī)體功能的下降以及相關(guān)的不良反應(yīng)。長期癌癥幸存者的身體健康還是不如同齡人。最常見的后遺癥是疼痛、疲勞和情緒困擾，對于較為年輕就患癌的患者而言，還可能出現(xiàn)第二次癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、心肌病、性發(fā)育和/或性功能障礙和生育功能受損。
對于醫(yī)護(hù)人員而言，應(yīng)該了解幸存者的獨特醫(yī)療和心理社會需求，需要為這些患者提供更多支持性的治療，包括心理社會的支持、姑息治療以及癌癥康復(fù)治療等，這些措施能夠改善患者的疼痛、機(jī)體功能和整體生活質(zhì)量。
對于患者自身而言，需要具有疾病的自我管理意識，踐行促進(jìn)健康的生活方式，例如避免吸煙、保持健康的體重、避免強(qiáng)烈的紫外線照射以及保持運(yùn)動，目前也已經(jīng)有改善癌癥幸存者生存狀態(tài)的飲食、體重和身體活動干預(yù)的研究。
癌癥幸存者——活著的確是一種幸運(yùn)，但更健康的生活才是真正的幸福。
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